Облитерирующий атеросклероз

МОСКОВСКАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ 

АКАДЕМИЯ  им. И.М. Сеченова

КАФЕДРА ХИРУРГИИ

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО  ФАКУЛЬТЕТА          
 
 
 
 
 
 
 
 

История болезни      
 
 
 
 

Куратор: студент 12 группы 5 курса

медико-профилактического  факультета

Козлов  С.В.

Преподаватель: профессор Кургузов О.П.             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

=Мосвка1998=

 

      Ф.И.О. больного: Смекалов Владимир Иванович

     Возраст: 63 года

     Народность: русский

     Образование: высшее

     Профессия: радиотехник

     Место работы: в данный момент на пенсии (2 гр инвалидности по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей), ранее работал в телевизионной мастерской, на заводе;

     Место жительства: Западный АО, ул. Партизанская д.47 кв. 2

     Дата  и час поступления в стационар: 22 апреля 1998 года в 16⁰⁰

     Дата  выписки:

     Диагнозы:

1. 1. направившего лечебного учреждения: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
2. 2. при поступлении: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии; состояние после бедренно-подколенного шунтирования;

     клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (III стадия), окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии; состояние после бедренно-подколенного шунтирования; ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, склеротическая стадия»;

     Операция: 14.05.1998г. проведена операция: ревизия  бедренных сосудов справа;

     Обезболивание: интубационный наркоз

     Осложнения:

     Исход болезни: прогрессирование атеросклеротического процесса;

     Группа  крови I, резус фактор положительный. 

Жалобы  больного

     Жалобы  на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней конечности, возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метров) или реже - в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах, периодически возникающие головные боли (пульсирующие, локализуются в затылочной области), связанные с эпизодами повышения артериального давления. 

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

     Считает себя больным с 1963 года, когда впервые  при быстрой ходьбе возникли резкие боли в левой икроножной мышце, которые  проходили после остановки. По поводу данных болей обратился в поликлинику  по месту жительства, где было проведено амбулаторное лечение (какое именно больной вспомнить затруднился). Проведенное лечение не имело положительного эффекта: боли постепенно нарастали (возникали при меньшей физической нагрузке).

     В 1985 году обратился в платную поликлинику, где было проведено обследование и курс лечения. После проведенной медикаментозной терапии (препараты больной вспомнить затруднился) боли в левой икроножной мышце исчезли.

     В 1989 году боли (в левой икроножной мышце) возобновились и стали  нарастать. В данный период в поликлинике по месту жительства было проведено лечение (трентал, пармидин) с незначительным эффектом: боли незначительно уменьшились, но не исчезли). В 1991 году на фоне того же лечения (трентал, пармидин) боли (в левой икроножной мышце) вновь стали нарастать. Из поликлиники по месту жительства для проведения обследования и лечения направлен в 71ГКБ. Проведено обследоване (ангиография, рентгенография, исследование мочи, крови). Выявлено нарушение проходимости поверхностной бедренной артерии слева. 5 мая 1991 года больной прооперирован (бедренно-подколенное шунтирование).После проведенного оперативного лечения боли исчезли. До 1995 года, в связи с отсутствием болей, не принимал никаких лекарственных препаратов.

     В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной мышце, а затем (примерно через месяц) и в правой стопе. Данные боли возникали при прохождении около 50м. В поликлинике по месту жительства назначен трентал, пармидин (данные препараты принимает до настоящего времени). Лечение имело незначительный положительный эффект (проходил до остановки немногим более 50м).

     В марте 1998 года для проведения планового  обследования и лечения госпитализирован в 71ГКБ. Проведено обследование (исследование крови, мочи, ЭКГ, рентгенография), лечение (трентал, пармидин). Направлен в 1 градскую больницу, где после проведенного обследования (ангиография, ЭКГ, исследование крови, мочи, ультразвуковое исследование) было предложено оперативное лечение, от которого больной отказался.

     Последняя госпитализация (плановая) - 22 апреля 1998 года. Проведено исследование крови, мочи, ЭКГ. Лечение: трентал, прамидин, вазопростан. 

История жизни больного

(anamnesis vitae)

     Смекалов  В.И. родился 1 июля 1934 года в г. Семипалатинск  в семье служащих первым ребенком по счету. Родители в данный период были здоровы (возраст матери - 31год, отца - 28 лет). Вскармливался молоком матери. Развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Окончил 10 классов средней школы.

     В 1951 году поступил в военно-техническое  Ульяновское училище, где обучался до 1955 года. Условия жизни, питание в данный период удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.

     1955-1958гг - служба в армии (в г. Москва). Условия жизни, питание в данный  период удовлетворительные. Профессиональные  вредности отрицает.

     В 1958 году демобилизован (в связи с  сокращением вооруженных сил). В  этом же году устроился на роботу телемастером. Продолжительность рабочего дня  в данный период 8 часов, питание  регулярное трехразовое, профессиональные вредности отрицает.

     С 1976 году работал на заводе в должности заместителя начальника отдела снабжения, где работал до 1988 года. Продолжительность рабочего дня в данный период 8 часов, питание регулярное трехразовое, профессиональные вредности отрицает.

     В 1988 году вышел на пенсию (инвалидность 2 гр по облитерирующему атеросклерозу сосудов нижних конечностей).

     Женат. Сын погиб при прохождении  воинской службы. Дочь, 32 лет, здорова.

     В данный момент проживает один в отдельном  загородном доме (3 комнаты, санитарно-бытовые  условия удовлетворительные). Питание трехразовое, регулярное, достаточное. В рацион питания входят мясные и молочные продукты.

     Перенесенные  заболевания, травмы и оперативные  вмешательства: 1946 год (12лет) - малярия; 1976год (42 года) и 1985 год (51 год) - инфаркт  миокарда; 1972 год (38 лет)- множественные переломы ребер; артериальная гипертензия с 1963 года (30 лет).

     Мать  умерла в 1987 году в возрасте 84 лет (причину  смерти уточнить затруднился), отец умер в 1988 году в возрасте 82 лет (онкологическое заболевание). Заболевания в семье болезнями обмена, психическими болезнями отрицает.

     Аллергические реакции отрицает.

     Вредные привычки: курение (1 пачка сигарет  в день) в течение 50 лет; алкоголь (примерно по 100 грамм 2 раза в мес).

     Отмечает  донорство: 4 раза (во время учебы  в военном училище).  

Настоящее состояние больного

(status praesens)

     Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений. Телосложение среднее. Упитанность умеренная.

     Температура тела 36,7^оС. Рост 172см. Масса тела - 68 кг.

     Кожные  покровы (за исключением кожных покровов нижних конечностей) бледной окраски, влажные. Конъюнктива век с обеих  сторон бледно-розовой окраски. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки  пальцев кистей без патологических изменений. Кожа эластична, тургор в норме. В левой паховой области и в области медиальной поверхности левого коленного сустава имеются линейные рубцы, не спаянные с подлежащими тканями.

     Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина жирового слоя у пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3см. Отеков нет.

     Пальпируются  единичные паховые лимфоузлы  размером 5 мм, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими  тканями.

     Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц верхних конечностей в норме.

     При исследовании костей (череп, грудная  клетка, позвоночник, таз, конечности) утолщений, деформаций не выявлено. Болезненность  при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси не возникает.

     Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы  над ними бледной окраски. Соотношение  суставных концов правильное. Пальпации  над областью суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и  пассивные) в полном объеме, безболезненны.

     Щитовидная  железа не визуализируется, не видна  при глотании, не пальпируется.

     Молочные  железы не увеличены, симметричны, патологические новообразования не пальпируются, кожные покровы над ними - бледной окраски. 

Органы  дыхания

     Жалобы на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (при вставании с кровати).

     Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий. Пальпация  в области корня носа, лобных и  гайморовых пазух безболезненна. При  мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет.

     Форма грудной клетки цилиндрическая. Обеполовины  грудной клетки симметричны. Над- и  подключичные ямки, ширина межреберных  промежутков выражены нормально. Лопатки  плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол острый. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

     Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей, ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. 

     Границы легких:

.    правое     левое

L. parasternalis  5-ое межреберье   -

L. medioclavicularis  6-ое ребро    -

L. axillaris ant.  7-ое ребро    7-ое ребро

L. axillaris med.  8-ое ребро    8-ое ребро

L axillaris post.  9-ое ребро    9-ое ребро

L. scapularis   10-ое ребро    10-ое ребро

L. paravertebralis  на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

     Экскурсия легочного края по лопаточной линии - 5 см. Голосовое дрожание не изменено, симметрично с обеих сторон.

     Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание неизменено.

     При аускультации: дыхание жесткое, в  нижних долях обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон. 

Сердечно-сосудистая система

(status localis)

     Жалобы  изложены выше.

     Деформаций  сердечной области, усиленной пульсации  в области сердца, яремной ямки нет. Верхушечный толчок не визуализируется.