Наряду  с псевдобульбарной дизартрией, которая может встречаться при всех формах церебрального паралича, имеют место и другие формы дизартрии. Так, экстрапирамидная форма дизартрии наблюдается при гиперкинетической форме детского церебрального паралича. Эта форма характеризуется мышечной дистонией, гиперкинезами артикуляционных мышц, выраженным нарушением интонационной стороны речи. При атонически-астатической форме детского церебрального паралича отмечается мозжечковая дизартрия, особенностью которой является асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь носит замедленный и толчкообразный характер. К концу фразы голос затихает (скандированная речь).

    Часто встречается смешанная дизартрия.

    Моторная  алалия приводит к недоразвитию всех сторон речи: фонематической, лексической, грамматической и семантической.

    При сенсорной алалии затруднено понимание  обращенной речи. Отмечаются выраженные нарушения фонематического восприятия, вторично страдает развитие моторной речи.

    Речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко бывают изолированными. Чаще дизартрия сочетается с задержками речевого развития или с алалией.

Сенсорные нарушения

    При детских церебральных параличах (особенно при гиперкинетической форме) довольно часто снижается острота слуха (обычно отмечается на высокочастотные тона). Это может способствовать нарушению произношения ряда звуков. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты [т, к, с, п, э, ф, ш], не употребляет их в своей речевой продукции. В дальнейшем отмечаются трудности при обучении таких детей чтению и письму. У некоторых больных недоразвит фонематический слух. Любое нарушение слухового восприятия может привести к задержке речевого развития, а в тяжелых случаях — к грубому недоразвитию речи.

    Ранняя  диагностика недостаточности слуха у детей с церебральными параличами имеет большое значение, так как своевременная коррекция этого дефекта позволяет избежать задержек речевого развития. Снижение остроты слуха у ребенка с двигательными нарушениями может затруднить выбор подходящей для него школы. В этом случае школу следует выбирать с учетом ведущего дефекта.

Синдромы  нарушений высших корковых функций

Нарушения пространственных представлений

    Восприятие  пространства (пространственный гнозис) рассматривается как результат  совместной деятельности различных анализаторов, среди которых особое значение имеет двигательно-кинестетический. У детей с церебральными параличами имеет место недоразвитие пространственного гнозиса, что связано с недоразвитием или поражением теменной доли больших полушарий головного мозга и с нарушениями зрительного восприятия.

    Нарушения зрительного восприятия связаны  с недостаточностью фиксации взора  и конвергенции, сужением полей зрения, птозом, двоением, нистагмом и снижением  остроты зрения. Нарушение подвижности  глазных яблок является следствием пареза мышц, двигающих глазное яблоко. Нарушения слухового восприятия также имеют значение в нарушении формирования пространственного гнозиса. Подобные сенсорные нарушения в дальнейшем служат причиной нарушения внимания и неумения сосредоточиться на задании.

Нарушение формирования схемы  тела, стереогнозиса

    Наличие патологических тонических рефлексов  и парезов рук приводит к недоразвитию зрительно-моторной координации. Наряду с нарушением формирования пространственного  гнозиса это затрудняет формирование восприятия формы и овладение умением соотносить в пространстве объемные и плоские величины. При этом страдает и развитие схемы тела. Задерживается формирование понятий “правое” и “левое”. Большое значение в недоразвитии схемы тела имеют недостаточность кинестетических ощущений, недоразвитие реакции равновесия, поражение нижней части теменной доли правого или левого полушария мозга. При поражении левой теменной доли с большим трудом формируются представления о правом и левом, развиваются элементы астереогнозии, в дальнейшем затруднено усвоение письма, чтения и счета.

Эмоциональные нарушения

    У больных детскими церебральными  параличами часто отмечаются эмоциональные  нарушения, которые проявляются  в виде повышенной возбудимости, появления страхов, склонности к колебаниям настроения. Страх нередко возникает даже при простых тактильных раздражениях, при изменении положения тела, окружающей обстановки. Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых игрушек, новых людей. У детей с гиперкинетическим синдромом страхи могут перерасти в синдром витальной (жизненной) дизадаптации. При этом на различные зрительные и слуховые раздражители дети отвечают не ориентировочной, а защитной реакцией. Отмечаются повышенная возбудимость, слабая воля, неумение преодолевать препятствия и слабая мотивация к их преодолению.

    У детей старшего возраста развиваются  вторичные эмоциональные нарушения  как реакция на свой дефект. У  них наблюдается склонность к  невротическим нарушениям. Кроме  того, возникает угроза патологического развития личности по тревожно-мнительному, аутистическому (уход в себя, в мир своих фантазий) или инфантилизированному типу.

Нарушения интеллектуального  развития

    Интеллектуальное  развитие детей с церебральными  параличами протекает в неблагоприятных условиях и часто задерживается или искажается. Интеллект при детских церебральных параличах бывает изменен по-разному: примерно 30 % детей имеют недоразвитие интеллекта по типу олигофрении, у 25 – 30 % интеллект сохранен, а у остальных наблюдается задержка интеллектуального развития, обусловленная двигательными, речевыми и сенсорными расстройствами.

Речевые расстройства у детей  с церебральным параличом

    У детей с церебральными параличами, как правило, наблюдается моторная речевая недостаточность.

    Большое место в патологии речи у этих детей занимают дизартрии — мозжечковая  и псевдобульбарная.

    Поражение моторики имеет генерализованный характер, однотипный и для скелетной, и  для речевой мускулатуры. В основе патологии движения лежит значительное, до степени ригидности, повышение тонуса мускулатуры при всяком активном движении, в меньшей степени — при пассивном движении. Характерные черты спастического пареза в равной мере касаются как мышц конечностей, так и мимической, жевательной и артикуляционной мускулатуры. Как и в движениях конечностей, в этой мускулатуре отмечаются непостоянство в характере функционирования одних и тех же мышц, неточность, недифференцированность, неплавность и истощаемость движений, наблюдаются разные содружественные движения. Трудности непроизвольного сокращения в двигательном акте сочетаются с трудностями активного расслабления мышц. Последнее обстоятельство свидетельствует о неполноценности, недостаточности развития префронтальных зон коры, что обусловливает крайне трудное переключение в более тяжелых случаях от фонемы .к фонеме, от слога к слогу, в более легких — от слова к слову. Возможно, это является одной из причин недостаточности развития “кинетической мелодии”, создающей плавную речь. Недостаточность переключения наряду со спастичностью, нарастающей в процессе работы артикуляционных мышц, обусловливает то, что подражательные движения, с которых всегда начинается речь у здорового ребенка, для детей с церебральными параличами и резко выраженной спастичностью становятся практически невозможными, следовательно, выключается первое и главное звено речеобразования.

    У ряда детей имеют место более  или менее отчетливо выраженные элементы апраксии речевой мускулатуры. Апраксия речевой мускулатуры у этой группы детей имеет принципиальное сходство с гораздо более глубокой и тоже своеобразной апраксией позы пальцев (невозможностью воспроизведения позы по кинетическому следовому образу при возможности делать это по непосредственному и следовому зрительному раздражению). Это свидетельствует о недостаточности развития премоторных и ретроцентральных зон коры.

    У детей с церебральными параличами имеется чрезвычайно легкая подавляемость  возможности движения артикуляционной  мускулатуры, мускулатуры кисти и пальцев экстероцептивными раздражениями (зрительными, слуховыми, тактильными, а также вестибулярными и собственно двигательными). Под влиянием раздражений повышается тонус артикуляционных мышц, целенаправленное движение, если оно и было начато, становится невозможным.

    У всех детей наблюдается недостаточность  кинестетического отдела речедвигательного  анализатора. Слабость кинестетического звена обусловливает, по-видимому, своеобразную апраксию мимико-артикуляционной мускулатуры, препятствующую развитию подражательных речевых движений. Кроме того, можно полагать, что низкий тонус кинестетического отдела речедвигательного анализатора, обеспечивающего анализ поступающей из артикуляционного аппарата в мозг импульсации, является одним из основных препятствий для создания речевых схем и следового двигательного образа слов. Следовая двигательная реакция является одним из необходимых условий для создания цепных реакций, лежащих в основе развития серийных движений при иннервации одним двигательным (речевым) импульсом.

Псевдобульбарные  параличи

    М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская  считают различного рода дизартрические речевые расстройства самым важным симптомом псевдобульбарного паралича. При слабости губных мышц ребенок  плохо или совсем не произносит звуки [у, б, в, п, ф], при слабости язычных мышц — [о, и, д, ф, с, р], при парезе мягкого нёба — [г, х, к]. Не только парез, но и спастичность артикуляционных мышц и аппарата фонации играет большую роль в патологии речи. Самые разнообразные комбинации пареза черепно-мозговых нервов и спазма различных групп мышц, осуществляющих акты артикуляции и фонации, создают пеструю, во всех случаях своеобразную клинику псевдобульбарного паралича. Те формы расстройства речи, которые обязаны своим происхождением в большей степени экстрапирамидным нарушениям, характеризуются обязательным наличием двух симптомов: расстройства речи типа дизартрии и сопутствующих стриарных симптомов.

    В процессе развития речи явления паралича мышц голосовых связок сменяются  у некоторых детей таким же преходящим спазмом, который наблюдается в жевательной мускулатуре. Тогда афония или гипофония сменяются дисфонией, при которой тихая, шепотная речь перемежается неудержимо громкими выкриками слогов, слов, иногда фраз.

    Обращает  на себя внимание и то, что у преобладающего большинства детей имеется амимия. Амимия может развиться в результате тяжелого поражения надъядерных путей черепно-мозговых нервов.

    Почти у всех детей наряду с псевдобульбарной симптоматикой наблюдаются различного типа гиперкинезы, насильственный смех и плач, в 50 % — мозжечковые расстройства.

    Каждая  клиническая форма псевдобульбарного  паралича обладает определенными характерными особенностями.

    При паралитической форме симптомы псевдобульбарного  паралича резко выражены во всех своих проявлениях; афония, дисфония, дисфагия нередко приводят к тому, что у ребенка нет даже отчетливого голосообразования, а процесс еды, глотания для него чрезвычайно сложен. У этих детей никогда не наблюдается выкрикивание слов, обусловленное преходящим повышением тонуса или гиперкинезами мускулатуры голосовых связок. Паралич наблюдается и в собственно артикуляционной, и в лицевой мускулатуре, в связи с чем амимия у таких больных выражена более отчетливо, чем у детей других групп. Это состояние мимико-артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблюдается в скелетной мускулатуре, где явления паралича преобладают над спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при движении, либо при определенном положении тела (вертикальном). Она развивается тогда в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда сгибателях или разгибателях пальцев. Повышение тонуса возникает и в артикуляционной мускулатуре, но незначительное. Сходную картину вялого паралича у взрослых можно связывать с поражением варолиева моста. У этих больных восстановление речи происходит с большим трудом. С таким же трудом и лишь незначительно развивается координация между дыхательными и артикуляционными движениями. Псевдобульбарная дизартрия наряду с афонией и носовым оттенком голоса держится долго.

    При экстрапирамидной форме паралитические расстройства артикуляционной мускулатуры  осложняются глубоким тоническим напряжением  артикуляционных мышц. Язык собран в ком у корня, малоподвижен, напряжены  голосовые связки. Характер нарушения деятельности артикуляционной мускулатуры однотипен с нарушением деятельности скелетной мускулатуры. Спастичность распространяется и на дыхательную мускулатуру, и на мускулатуру гортани, что обусловливает своеобразие расстройства голосообразования у этих детей, характер дисфонии. Первой задачей логопеда в этих случаях является обучение ребенка расслаблению мышц артикуляционного аппарата, чем подавляется и гиперкинез, обучение активным движениям мышц языка, губ, гортани, отработка синхронности дыхания и голоса.