Атеросклероз

чаще по сравнению  с приемом  плацебо.  Случаев  гепатотоксичности  препарата

при клиническом  применении не выявлено.

ЦИПРОФИБРАТ.   Назначают   по   100-200   мг   один   раз   в   день.    Его

гиполипидемическая  эффективность  сопоставима   с   эффективностью   других

фибратов. В некоторых  исследованиях сообщается о  регрессе  кожных  ксантом.

Убедительных данных о безопасности  длительного  применения  препарата  пока

нет.

Свойство   фибратов   повышать   активность    липопротеинлипазы,    снижать

концентрацию триглицеридов  в крови, увеличивать уровень  холестерина  ЛПВП  и

усиливать  действие  гипогликемических  препаратов  делает  их   препаратами

выбора при лечении больных сахарным диабетом, когда, несмотря  на  коррекцию

гипергликемии наблюдается  гиперлипидемия.

5.Ингибиторы  3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редуктазы  (ГМК-Ко-А-редуктазы),

или вастатины (статины).

| |В 1976 г. был  открыт новый класс антибиотиков  — монокалины, которые     |

| |специфически  подавляют активность фермента                              |

| |З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим  А (ГМГ-КоА)-редуктазы, катализирующею|

| |раннюю реакцию  биосинтеза холестерина.                                  | 
 

ЛОВАСТАТИН  (МЕВАКОР).   Представляет   химическую   модификацию   продукта,

образующегося в  процессе ферментации грибкового  микроорганизма  Aspergillus

terreus. С 1987 г.  препарат  используется  в   более  чем  50  странах   мира.

Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно  если  его

принимают вместе с пищей. В плазме крови на 95% связан с белками,  в  печени

подвергается метаболизму  с  образованием  активных  метаболитов.  Выделяется

90% с фекалиями  и 10% с мочой. Т1/2 - 3 часа.

Основная  часть   холестерина,   транспортируемая   липопротеидами   плазмы,

поступает не из внешних  источников, а синтезируется в  организме, в  основном

в печени. Блокируя синтез холестерина,  мевакор  снижает  его  содержание  в

клетках  печени,  вследствие   чего   увеличивается   захват   липопротеидов

гепатоцитами из плазмы крови. Лечение  мевакором  ведет  к  снижению  уровня

общего  холестерина  и  холестерина  ЛПНП  на  20-45%   в   зависимости   от

чувствительности  организма больных и  суточной  дозы  препарата.  Происходит

также   значительное   (на   15-25%)   снижение    в    плазме    содержания

аполипопротеинов  В  и  Е.  Отмечается  падение  уровня  холестерина  ЛПОНП,

триглицеридов плазмы (на 10-20%) и повышение холестерина  ЛПВП (на 6-15%).

Такой  важный  показатель  атерогенности   плазмы   крови,   как   отношение

холестерина ЛПНП к холестерину ЛПВП,  снижается  почти  на  50%.  Выраженный

терапевтический эффект, заключающийся в снижении холестерина ЛПНП (< 20  %),

отмечается у 90% больных с гиперлипопротеидемией Па типа.  Мевакор  помогает

тем,  кто  безуспешно  лечился  холестирамином,  колестиполом,   никотиновой

кислотой, пробуколом.  Терапевтический  эффект  довольно  стабилен,  явлений

тахифилаксии при  длительном лечении не наблюдается. Общий холестерин  плазмы

крови возвращается к исходному уровню через месяц  после отмены  максимальной

дозы мевакора (80 мг).

Применение. Мевакор  высокоэффективен при лечении  больных  с  наследственной

гетерозиготной  формой  гиперхолестеринемии  и  больных  с  ненаследственной

(полигенной)  формой   первичной   гиперхолестеринемии.   При   гомозиготной

семейной гиперхолестеринемии  статины не показаны, так как  у  таких  больных

отсутствуют ЛПНП-рецепторы  в клетках печени, осуществляющие клиренс  ЛПНП  в

ответ на снижение эндогенного пула холестерина. Хорошие результаты  получены

при  коррекции  вторичной  гиперлипидемии  у  больных  сахарным  диабетом  и

нефротическим синдромом. Мевакор назначают от 20 до 80 мг в  день  однократно

с вечерним приемом  пищи или в 2 приема (утром и вечером), тоже  в пищей.  В

последнем  случае  эффективность  лечения  несколько  повышается.  Если   не

достигнут желаемый уровень общего  холестерина  в  плазме  крови,  начальную

дозу 20 мг увеличивают  на 20 мг через каждые 4 недели.  Дозу  уменьшают  при

снижении общего холестерина ниже 140 мг%. Поддерживающее  лечение  мевакором

проводится в  течение всей жизни.

Противопоказания. Мевакор не  назначают  при  активном  гепатите  и  циррозе

печени, гипертрансаминаземии, индивидуальной непереносимости препарата,  при

беременности и  кормлении младенца грудью.

Взаимодействие  с  другими  препаратами.  Имеются   данные   об   увеличении

протромбинового  времени  и  риска  кровотечений  у   больных,   принимающих

антикоагулянты  непрямого  действия  на  фоне  лечения  мевакором.  В  таких

случаях  рекомендуется  более  частый  контроль  показателей  свертываемости

крови.

Побочные эффекты. Их  общая  частота  не  превышает  1-2%.  Чаще  отмечаются

метеоризм,  диарея,  запоры,  тошнота,  боль в животе,  сухость во   рту,

расстройства вкуса; более редко (у 0,1-1,0% больных)  -  кожная  сыпь,  зуд,

головокружение, бессонница. В начальном периоде лечения  возможно  повышение

уровня активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз  в сыворотке  крови.

Если он возрастает не более чем в 3 раза выше верхней  границы  нормы  и  не

сопровождается  появлением каких-либо клинических  симптомов, отмены  мевакора

не  требуется.  Редко  наблюдается  повышение  уровня  щелочной   фосфатазы,

билирубина и  креатинфосфокиназы. Последнее может  сопровождаться  симптомами

миопатии  (диффузные  миалгии,  размягчение  мышц),   что   требует   отмены

препарата. В большинстве  случаев миопатии наблюдались у  больных,  получавших

циклоспорин  после  трансплантации  органов  или такие   гиполипидемические

препараты, как  гемфиброзил или  никотиновая  кислота.  Частота  миопатии  на

фоне монотерапии  мевакором  не  превышает  0,1%.  Лечение  этим  препаратом

рекомендуется  временно  прекращать,  если  у  больного  развилось  тяжелое

состояние, включая  острые инфекции,  обширные  хирургические  вмешательства,

травмы, серьезные  метаболические  нарушения.  Для  обеспечения  безопасности

терапии необходим  биохимический контроль крови  до  назначения  мевакора,  а

также ежемесячно в период  подбора дозы  (первые  2-3  месяца  лечения).  В

последующем  биохимические  анализы  можно  делать  раз  в  квартал.   Более

тщательный  контроль  необходим  в   отношении   больных,   злоупотребляющих

алкоголем. Все  побочные эффекты исчезают при уменьшении  дозы  или отмене

препарата. Описанные  нежелательные эффекты свойственны  и другим статинам.

ПРАВАСТАТИН  (ЛИПОСТАТ).  По  механизму  действия  близок   к   ловастатину.

Применяют препарат вначале по 5-10 мг в  день,  а  затем  при  недостаточном

гипохолестеринемическом  эффекте   дозу   увеличивают   до   20-40   мг/сут.

Всасывается  правастатин  на  34%,  биодоступность  из-за  эффекта   первого

прохождения через  печень низкая - 18%. В крови  на  50%  связан  с  белками.

Препарат является активной формой; его метаболиты,  образующиеся  в печени,

либо неактивны, либо обладают слабой фармакологической  активностью.  Т1/2  -

1,3-2,7 часа, максимальная  концентрация  в  крови  достигается   через  час,

элиминируется из организма путем билиарной  секреции  соединениями,  которые

не всасываются  в кишечнике (до 70%), и с мочой (до 20%)

Результаты исследований, проведенных в нескольких странах  мира  с  участием

большого числа  больных, показали, что  правастатин  способен  снижать  общую

смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме  того,  по

мнению ряда специалистов,  регулярный  прием  препарата  вызывает  регрессию

атеросклеротических изменений в каротидных и коронарных  артериях,  а  также

предупреждает их развитие (исследования под  названием  WOS,  PLAC  I  и  П,

KAPS).

Побочные эффекты: такие же, как и у препаратов этой группы.

СИМВАСТАТИН (ЗОКОР). Препарат, получаемый синтетическим  путем  из  продукта

ферментации Aspergillus terreus. Является неактивным лактоном. После  приема

внутрь  подвергается  гидролизу  с   образованием   бета-гидрокси-кислотного

производного.  Последнее  представляет   основной   метаболит,   оказывающий

ингибирующее воздействие  на З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим  А  (ГМГ-КоА)-

редуктазу

- фермент, катализирующий начальную стадию биосинтеза холестерина,  реакцию

образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку конверсия  ГМГ-КоА  в  мевалонат

-  ранний   этап   биосинтеза   холестерина,   считается,   что   применение

симвастатина  не  должно  вызывать  накопления  в   организме   потенциально

токсичных стеролов. Симвастатин быстро экстрагируется из  крови  при  первом

прохождении через  печень и затем выводится с  желчью.  Концентрация  активной

формы препарата  в системной  циркуляции  составляет  менее  5%  от  принятой

внутрь  дозы.  95%  этого  количества  находится  в  связанном   с   белками

состоянии. В многочисленных  плацебоконтролируемых  исследованиях  показано,

что  терапия  симвастатином  приводит  к  снижению  в  крови  уровня  общего

холестерина на 20-30%, холестерина ЛПНП - на 20-А5°/о, аполипопротеина  В  -

на 25-30%. Отмечено также  более умеренное снижение уровня холестерина  ЛПОНП

и  повышение   уровня   холестерина   ЛПВП.   Терапия   симвастатином,   как

свидетельствуют  результаты  ряда  исследований,  может  замедлить  развитие

коронарного  атеросклероза.  Правда,  число  больных,  у  которых  отмечался

регресс атеросклеротических  изменений, было небольшим. При  лечении  зокором

прогрессирование  коронарных поражений наблюдалось  реже (23% против  32%),  а

регресс - чаще (19% против 12%), чем  при  приеме  плацебо.  Кроме  того,  у

больных контрольной  группы чаще возникали новые поражения  сосудов  и  полная

окклюзия  коронарных  артерий.  Пациентам,  получавшим   симвастатин,   реже

требовалась   ангиопластика   коронарных   артерий    или    аортокоронарное

шунтирование (исследование MAAS). Цель другого исследования, названного 4  S