Атеросклероз

При    нарушении    целостности    бляшки,    когда    начинается    процесс

тромбообразования, наступает резкое обострение заболевания.

Атеросклеороз аорты  развивается раньше других  сосудистых  зон,  однако  его

клинические   проявления   вначале   выражены   незначительно   или   совсем

отсутствуют. Иногда возникает загрудинная боль  (аортралгия),  иррадиирующая

в  межлопаточную  область.  При  атрофии   мышечного   слоя   в   пораженных

атеросклерозом  участках  аорты   формируется   аневтизма   с   образованием

мешковидных или  диффузных расширений. При аневризме  аорты  возникают  боли,

локализация которых  зависит от места ее  образования.  Отмечаются  и  другие

симптомы  –  головные  боли,  отечность  лица,  кашель,  одышка,   дисфагия.

Объективно   обнаруживаются    расширение    границ    сосудистого    пучка,

систолический  шум во  втором  межреберье  справа   от   грудины.   Грозным

осложнением  является  расслаивание  стенки  аневризмы  и   ее   разрыв   со

смертельным исходом.

Атеросклероз венечных артерий-   определяет клиническую  картину  ишемической

болезни сердца. 

Атеросклероз сосудов  головного  мозга   способствует  развитию  хронической

недостаточности кровоснабжения головного мозга, его  ишемии. 

Клинические проявления  обусловлены недостатком кровоснабжения  определенных

областей головного  мозга.  Переходящая  ишемия,  связана,  как  правило,  со

спазмом мозговых артерий и является предвестником  более грозного  осложнения

– инсульта.

Очень   характерна    быстрая    утомляемость,    рассеянность,    трудность

сосредоточения  внимания.  Снижается   память   на   текущие   события   при

сохраненной профессиональной памяти. Беспокоят упорные головные боли, шум  в

голове,    иногда     головокружения,     ухудшается     сон,     отмечается

раздражительность, подавленное настроение. С течением  времени  симптоматика

прогрессирует, указанные расстройства усугубляются. В конечной стадии  резко

выражена  энцефалопатия,  снижается  интеллект,  возникают   межжелудочковые

расстройства, симптомы паркинсонизма (скованность, амимия).

   Атеросклероз  почечных  артерий,  приводящий  к  стойкой  ишемии   почек,

является причиной высокой стабильной артериальной  гипертензии.  Над  местом

сужения почечной артерии выслушивается систолический  шум. В  моче  умеренная

протеинурия, небольшие  изменения осадка  (единичные  эритроциты,  гиалиновые

цилиндры).

  Атеросклероз  периферических артерий наиболее  часто развивается в  артериях

снабжающих  кровью  нижние  конечности.  Клинически  проявляется   синдромом

перемежающейся  хромоты,  сильной  болью  в  ногах  при  ходьбе,  судорожным

спазмом.

Объективно   определяется   уменьшение   кожной   температуры   конечностей,

ослабление  или  отсутствие  пульса  на  артериях  стопы.   Прогрессирование

поражения сосудов  проявляется сокращением расстояния, которое больной  может

пройти без боли в  ногах.  При  прогрессирующем  течении   и  резистентности

процесса  к  проводимому  лечению  исходом  является   гангрена   пораженной

конечности.

Атеросклероз мезентериальных  сосудов проявляется  приступообразными  болями

в верхней части  живота на высоте пищеварения (через 2-3  часа  после  приема

пищи),  напоминающие  таковые   при   стенокардии   (т.н.   грудная   жаба),

диспептическими  расстройствами,   обусловленными   дисфункцией   кишечника,

похуданием. Объективно может выслушиваться систолический  сосудистый шум. 

В   диагностике    атеросклероза     используют    клинико-лабораторные    и

инструментальные  методы. Помимо характерных жалоб  больного  важное  значение

имеет  аускультативное  т  пальпаторное   исследование   сосудов   доступных

областей, позволяющее установить отсутствие  пульсации  пораженной  артерии,

при стенозировании – систолический сосудистый шум.

Важную диагностическую  роль  играют  инструментальные  методы  –  реография

различных   сосудистых    областей    (реоэнцефалография,    реовазография),

сфигмография,  ультразвуковые  методы  диагностики   окклюзии   артерий.   В

диагностике  аневризм  наибольшую   значимость   имеет   рентгенологическое,

особенно рентгенконтрастное, исследование. В ряде случаев решающее  значение

имеет  ангиография.  Все   шире   в   практике   используются   компьютерная

томография, эхосканирование. Результативно биохимическое исследование  крови

с целью исследования холестеринового спектра: Нормальное  содержание  общего

холестерола   составляет   5,5-7,22   ммоль/л,   70%   его    находится    в

эстерифицированном  состоянии.  Количество  холестерола  во   фракции   ЛПВП

достаточно стабильно, изменяется с возрастом от 0,9 до 1,9  ммоль/л  плазмы.

Снижение этого  показателя  ниже  0,9  ммоль/л  —  указание на  возможность

развития атеросклероза, повышение — положительный признак.

Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так  называемым

индексом атерогенности, отношением суммарного содержания холестерола  в  ЛПНП

и ЛПОНП  к  его  содержанию  в  ЛПВП:  (общий  холестерол  минус  холестерол

ЛПВП)/холестерол ЛПВП.

Это отношение  у новорожденных не выше 1,0; в  20-30  лет  —  от  2  до  2,8;

старше 30 — у  лиц без признаков атеросклероза  — 3,0-3,5, а у  больных  им  —

выше 4,0, иногда — 5,0-6,0.

На возможность  развития атеросклероза косвенно указывает  и  содержание  ЛПНП

или ЛПОНП, а также  снижение концентрации ЛПВП

(в норме: ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы  крови).

Определенное диагностическое  значение имеет отношение суммарного  содержания

холестерола к  сумме фосфолипидов: в норме —  около  1,0,  при  атеросклерозе

вне обострений увеличено  до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9. 

Дифференциальный  диагноз некоторых форм атеросклероза: 

  Дифференцировать  облитерирующий  атеросклероз  нужно  прежде   всего   с

  облитерирующим  эндартериитом.

  В отличие  от эндартериита, возникающего чаще  остро под  влиянием  травмы,

  охлаждения, при  атеросклерозе процесс  в   сосудах  развивается  медленно,

  постепенно  и  сопровождается  компенсаторным   развитием   коллатералей.

  Вследствие  этого выраженная ишемия с  появлением  трофических  расстройств

  встречается   редко.  Больные  атеросклерозом  жалуются  в   основном   на

  перемежающуюся  хромоту,  онемение  области   бедра,  голени,  ягодиц.  При

  эндартериите  недостаточность  кровообращения  возникает   в   дистальных

  отделах   конечностей,  преимущественно   в   пальцах.   Связана   она   с

  непроходимостью  коллатерального кровообращения; выявляется  резкими болями

  и похолоданием.

  Атеросклероз  обычно поражает нисходящий отдел  аорты с отходящими от  него

  ветвями,   что   выявляется   недостаточностью   кровообращения    нижних

  конечностей.  Недостаточность кровообращения  верхних конечностей в связи  с

  их атеросклеротическим поражением встречается реже.

  Генерализация  процесса, проявляющаяся нарушения  кровообращения  нижних  и

  верхних конечностей,  наблюдается, как правило, только  при эндартериите.

  Одним из  наиболее постоянных признаков   эндартериита  является  поражение

  поверхностных   вен  –  мигрирующий  тромбофлебит.   Форму   эндартериита,

  протекающего  с поражением вен, отдельные  авторы (Бюргер, Лидский и  др.),

  выделяют  в   самостоятельную  форму  заболевания.   Поражения   вен   при

  атеросклерозе  обычно не наблюдается.

  Ангиорентгенологические   признаки  эндартериита  и   атеросклероза   тоже

  отличаются:  Для  облитерирующего  эндартериита  характерно   равномерное

  коническое  сужение магистральных артерий,  с облитерацией  мелких  артерий

  голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при  эндартериите  выражено

  слабо и  не всегда  обеспечивает  достаточное   кровоснабжение   дистальных

  отделов конечности.  Для  облитерирующего  атеросклероза   артерий  нижних

  конечностей   характерна  изъеденность  контуров   артерий,   сегментарная

  обтурация  или стеноз  крупных  артерий,  различной  степени  выраженности

  развитие коллатеральных  сосудов. 

  Дифференциально-диагностическая   таблица    симптомов    облитерирующего

  эндартериита  и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. 

|Начало заболевания  |       Эндартериит      |      Атеросклероз    |

|                    |      От 20 до 40 лет   |    От 40 до 70 лет   |

|Длительность        |Длительный анамнез,     |Сравнительно  корот-   |

|анамнеза, течение   |Медленное, волнообраз-  |кий анамнез.  Бывает   |

|заболевания         |ное течение с улучше-   |резкое  ухудшение -    |

|                    |нием и ухудшением.      |(острая закупорка со- |

|                    |Сезонность обострений.  |судов). Отсутствует   |

|                    |                        |волнообразность те-   |

|                    |                        |течения и сезонность. |

|Степень ишемии      |Плохая компенсация, ча- |Хорошая  компенсация.  |

|дистальных          |стое развитие гангрены. |Гангрена возникает    |

|отделов             |Резкие трофические из-  |реже. Кожа цвета      |

|                    |менения кожи, нередко   |слоновой  кости. Тро-  |

|                    |с сине-багровой окраской|фические изменения    |

|                    |                        |ногтей выражены       |

|                    |кожи стоп и голеней.    |нерезко.              |

|                    |Глубокие трофические    |                      |

|                    |изменения ногтей.       |                      |

|Биохимический       |С – реактивный белок    |Гиперлипидемия –      |

|анализ крови        |                        |гиперхолестеринемия и |

|                    |                        |/или                  |