Атеросклероз

интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП, обнаруживаемой у  пациентов  с  IV

типом гиперлипопротеидемии  при  приеме  фибратов.  Скорость  синтеза  ЛПОНП

снижается из-за уменьшения количества свободных жирных  кислот,  поступающих

из жировой ткани, что объясняется антилиполитическим действием лекарства.  В

результате падает уровень холестерина ЛПНП. Другой  важный  аспект  действия

никотиновой кислоты - ее  способность  повышать  уровень  холестерина  ЛПВП.

Изучение  метаболизма  аполипопротеинов  (апо-А1)  указывает  на   то,   что

наблюдаемое изменение  -  следствие  индуцированного  лекарством  уменьшения

скорости разрушения ЛПВП. Самый серьезный нежелательный  эффект  никотиновой

кислоты и ее производных - расширение  сосудов  кожи.  Наиболее  сильно  оно

выражено  в  первые  недели  лечения.  Позже,   как   правило,   развивается

толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозу  увеличивают

постепенно: первоначально  прописывают по  0,25  г  1-3  раза  в  день  и  со

временем  переходят  к  максимальной  дозе  -  по  1-2  г  3  раза  в  день.

Покраснение кожи можно уменьшить с  помощью  аспирина,   назначаемого  перед

никотиновой кислотой, а  ее  следует  принимать  во  время  или  после  еды.

Горячие напитки  усиливают эритему кожи. Отмечены другие побочные  реакции  -

кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гиперурикемия,  гипергликемия,

дисфункция печени. В  рамках  "Программы  по  исследованию  коронароактивных

средств" выявлено учащение возникновения  аритмий  под  влиянием  препаратов

никотиновой кислоты. Хотя и существуют  проблемы,  связанные  с  применением

эффективных  доз  этого  лекарства,  большой  опыт  первичной  и   вторичной

профилактики   свидетельствует   о   том,   что   длительное   использование

никотиновой кислоты,  в  том  числе  в  сочетании  с  фибратами,  достоверно

снижает смертность - как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний.

АЦИПИМОКС.   Это   5-метил-4-И-оксипиразинкарбоновая   кислота.    Препарат,

принимаемый в  суточной  дозе  750-1200  мг,  снижает  уровень  сывороточных

триглицеридов и  повышает содержание холестерина ЛПВП у пациентов с  IV  и  V

типами гиперлипопротеидемии. В отличие от фибратов аципимокс  не  увеличивает

постгепариновую липолитическую активность, а активность печеночной липазы  в

его присутствии  уменьшается. Этим объясняется  возрастание  в  крови  уровня

холестерина ЛПВП.

ЭНДУРАЦИН. Новая  лекарственная форма никотиновой  кислоты.  В  ее  состав  в

виде матрицы  входит особый тропический воск. Таблетка  всасывается  в  кровь

из кишечника  равномерно медленно, что уменьшает  случаи отказа от  лечения  в

связи с возникновением серьезных побочных  реакций.  Имеющиеся  данные  дают

основание  полагать,  что  разница  в  действии  нативной  (кристаллической)

никотиновой кислоты  и эндурацина состоит лишь в  частоте  побочных  реакций;

гиполипидемические  свойства  обоих  препаратов  одинаковы,  хотя   какие-то

несущественные  различия  есть.  Назначая  эндурацин,  необходимо  учитывать

зависимость лечебного  эффекта от дозы.  Наибольшее  снижение  уровня  общего

холестерина в  крови (17%) наблюдается при приеме больших  доз  препарата (2

г/сут),  гиполипидемический  эффект  эндурацина  в  основном  направлен   на

холестерин  ЛПНП:  его  содержание  снижается  на  38%.  Другая  особенность

препарата - достаточно значимое воздействие  на  уровень  холестерина  ЛПВП.

Максимальное повышение (на 11%) от мечено при приеме  1500  мг  препарата  в

день. При этом не наблюдалась зависимость терапевтического эффекта от дозы.

Побочные эффекты. Их  частота  мало  отличается  от  нежелательных  реакций,

возникающих при  приеме  обычной  никотиновой  кислоты.  Отмечено  некоторое

повышение  в  крови  таких  ферментов,  как   аспарагиназа,    трансаминаза,

лактатдегидрогеназа,  щелочная  фосфатаза:  но   этот   сдвиг   в   пределах

допустимого. 

3.Пробукол    (4,4-бета-изопропилидендитио)-бис-(2,6-ди    бета-бутилфенол).

Умеренно  снижает  содержание  холестерина  в  крови   и   оказывает   очень

незначительное  воздействие на уровень триглицеридов. При дозировке по 0,5  г

2 раза в день  этот препарат  уменьшает  концентрацию  холестерина  в  плазме

крови у пациентов  Па и 116 типов гиперлипопротеидемии на 20%, IV типа  -  на

12%, а при СГХС - примерно на 10%. Падение уровня  холестерина  -  следствие

снижения содержания в крови как ЛПНП, так и ЛПВП. Несмотря на  нежелательное

уменьшение  концентрации  холестерина  ЛПВП  пробукол   вызывает   регрессию

ксантом. Причем  этот  эффект  лучше  проявляется  у  пациентов  с  наиболее

заметным снижением  уровня холестерина ЛПВП.

4.Фибраты (Производные  фибровой кислоты)

В эту  группу  входят  клофибрат,  безафибрат,  гемфиброзил,  ципрофибрат  и

фенофибрат. Общее  в механизме гиполипидемического  действия  этих  препаратов

- повышение активности  липопротеинлипазы, секреции желчи  и снижение  печенью

продукции триглицеридов. Степень  влияния  каждого  из  этих  препаратов  на

уровень липидов  в  крови  зависит  от  типа  гиперлипидемии  и  особенностей

препарата.  Чаще  при  лечении  фибратами  снижение   уровня   триглицеридов

сопровождается  повышением уровня антиатерогенного холестерина  ЛПВП.

КЛОФИБРАТ. Препарат первого поколения  этой группы, однако,  из-за  побочных

эффектов его  применение ограничено.

ФЕНОФИБРАТ (ЛИПАНТИЛ). Положительная особенность его  по сравнению с  другими

фибратами -  снижение  уровня  мочевой  кислоты  на  10-28%,  что  позволяет

отдавать  предпочтение  фенофибрату  при  лечении   больных   с   сочетанием

гиперлипидемии  и  гиперурикемии.  Кроме  того,  этот  препарат   наряду   с

ципрофибратом  наиболее   эффективно   снижает   уровень   триглицеридов   в

липопротеидах  очень  низкой  плотности.   Используется   при   всех   типах

гиперлипидемии  за исключением I типа. Суточная доза - в среднем 200-400  мг.

Имеется пролонгированная форма препарата, принимаемая один раз в  день.  При

гиперлипидемии  Па типа удается снизить уровень  общего  холестерина  на  20-

25%, холестерина  ЛПНП - на 15-30%, триглицеридов при   гиперлипидемии  116  и

IV  типов  -  на  40-60%  и  повысить  в   крови   уровень   антиатерогенного

холестерина ЛПВП до  22%.  Положительное  влияние  оказывает  фенофибрат  на

аполипопротеины.

Побочные  эффекты.  Наблюдаются  не  часто  (от  2%  до  15%  случаев).  Это

желудочно-кишечные  расстройства  (запоры  или  диарея),  редко   -   кожные

проявления (зуд, покраснение, сыпь), которые быстро  проходят  после  отмены

препарата.  В  единичных  случаях   отмечались   миалгия,   сопровождавшаяся

повышением уровня креатинфосфокиназы, импотенция, общая  слабость,  головная

боль, головокружение, бессонница. Иногда повышается  уровень  трансаминаз  в

крови, в то время  как  содержание  гамма-глутамилтранспептидазы  и  щелочной

фосфатазы часто  снижается. В ряде случаев возрастает литогенность  желчи  по

сравнению с тем, что наблюдалось  до  лечения  фенофибратом.  До  настоящего

времени нет данных,  свидетельствующих  об  увеличении  частоты  образования

желчных камней на фоне терапии этим препаратом.

БЕЗАФИБРАТ (1.ЕЗАМИДИН, БЕЗАЛИП). Имеет те же показания, что  и  фенофибрат.

Рекомендуемая  суточная  доза  -  200  мг  3  раза  в  день,  а  при  приеме

пролонгированной  формы - 400 мг один раз в день. У пациентов с  любым  типом

гиперлипопротеидемии  препарат  повышает  уровень  холестерина   ЛПВП,   что

отмечается как  у больных с первичной гиперлипидемией,  так  и  с  вторичной,

обусловленной сахарным  диабетом  или  заболеванием  почек.  При  длительном

применении безафибрата (от 2 до 4  лет)  хорошие  результаты  стабильны,  не

наблюдается и  развития толерантности.  По  гиполипидемической  эффективности

препарат не уступает клофибрату, фенофибрату,  а  степень  повышения  уровня

холестерина ЛПВП выше. При сравнении  безафибрата  с  ингибиторами  ГМГ-КоА-

редуктазы, ловастатином и симвастатином  установлено,  что  он  значительнее

повышает  уровень  холестерина  ЛПВП,  снижает   уровень   триглицеридов   и

холестерина ЛПОНП, в то  время  как  симвастатин  и  ловастатин  эффективнее

снижают общий  холестерин и холестерин ЛПНП.

Побочные эффекты. Частота и выраженность нежелательных  реакций  при  терапии

безафибратом не больше, чем при лечении другими  фибратами.  В  основном  это

желудочно-кишечные расстройства, реже - реакции кожные  и со  стороны ЦНС.

Случаев гепатотоксичности  за период клинического использования  препарата  не

зарегистрировано, нет и  доказательств  более  частого  образования  желчных

камней у пациентов, длительно лечащихся безафибратом. Хорошо  всасывается  в

желудочнокишечном тракте, максимум концентрации наблюдается  через 1-2  часа.

Т1/2 - 1,3 часа, содержание препарата в крови  прямо  пропорционально  дозе,

однако при длительном применении нет  эффекта  накопления.  Метаболизируется

путем окисления  с образованием  гидрокси-  и  карбоксиметиловых  соединений.

Метаболиты выделяются в основном с мочой и лишь 6% - с фекалиями

ГЕМФИБРОЗИЛ. При  всех типах гиперлипидемий (за исключением I типа)  препарат

в  дозе  800-1600  мг/сут  особенно  эффективно  снижает  в  крови   уровень

триглицеридов  -  на  40-60%,  общий  холестерин   и   холестерин   ЛПНП   -

соответственно  на 20% и до 23%. Содержание  холестерина  ЛПВП  в  крови  под

влиянием гемфиброзил  возрастает  на  15-20%.  Представляют  немалый  интерес

результаты исследования, проведенного  в  Хельсинки  (Финляндия),  когда  на

протяжении 5 лет  пациентов с Па, 116 или  IV  типами  гиперлипидемий  лечили

гемфиброзилом (суточная доза - 1200 мг). Полученные  данные  свидетельствуют

о достоверном (на  34%)  снижении  числа сердечно-сосудистых  катастроф по

сравнению  с  группой,  принимавшей   плацебо.   Гемфиброзил   не   обладает

выраженной способностью стимулировать образование  желчных  камней,  хотя  и

вызывает увеличение литогенности желчи.

Побочные эффекты. Только желудочно-кишечные расстройства и сыпь  наблюдались