Ведение амбулаторной карты Застрахованного и другой медицинской документации, содержащей всю необходимую информацию об обращениях Застрахованного к личному врачу, консультациях, лабораторных и инструментальных исследованиях, проведенных в базовых и других медицинских учреждениях, назначенных курсах лечения, экстренных и плановых госпитализациях.

      Разработка  индивидуального плана обследований, программы лечения и рекомендаций по рациональному питанию, физическим нагрузкам, санаторно-курортному лечению.

      Оформление  медицинской документации (рецептов (кроме льготных категорий), листков временной нетрудоспособности и др.).

      Организация медицинской помощи в соответствии с общими условиями страхования  в базовых лечебных учреждениях: консультации врачей-специалистов, диагностические  исследования, лечебные процедуры.

      Сопровождение пациента при проведении обследований и консультаций личным врачом или  медицинской сестрой по медицинским  показаниям. Участие в консилиумах  и врачебных консультациях. Курация  пациента, находящегося на стационарном лечении.

      Врач  – куратор:

      решение организационно-административных вопросов, связанных с оказанием медицинской  помощи застрахованным, предоставление информации о порядке оказания медицинских  услуг, контроль за качеством и своевременностью оказания медицинской помощи.

      Условиями договора страхования предусматривается  предоставление застрахованным сотрудникам  дополнительных услуг или льгот  – без внесения дополнительной страховой  премии:

      - проведение противогриппозной вакцинации  – 1 раз в течение срока действия  договора;

      - услуги круглосуточной Диспетчерской  Службы с возможностью информационного  и консультативного обращения  Застрахованного вопросам, связанным  с медицинским обслуживанием; 

      - организация санаторно-курортного  лечения в ведущих здравницах  России, ближнего и дальнего зарубежья;

      - предоставление возможности страхования  родственников застрахованных сотрудников  по корпоративным ценам

  2.3. Оценка применения различных систем возмещения

  Показатели  и параметры страхования  финансовых рисков предприятия

  Проведем  расчеты по представленным данным.

  а) среднего дохода при тройном страховании: 1 вар. - по принципу 1-й ответственности; 2 вар.- по принципу  неограниченной ответственности;

  1 вар.

  Ответственность по договору:

  Первый  страховщик 21598 руб.

  Второй  страховщик 21598*(1 – 0,15) = 18358,3 руб.

  Третий  страховщик 21598*(1 – 0,04) = 20734 руб.

  Ущерб от утраты общей трудоспособности (в течение 10 месяцев, кроме первых 6 дней):

  - вследствие переломов 0,5*541*(300 - 6) = 79527 на каждого из 4 чел.

  - по зрению 0,4*541*(300 - 6) = 63621,6 на каждого  из 3 чел.

  - по слуху 0,5*541*(300 - 6) = 79527 на каждого  из 5 чел.

  - в связи с функцион. расстройствами 0,65*541*(300 - 6) = 103385,1 на каждого из 2 чел.

  Страховое возмещение при тройном страховании  в пределах ответственности:

  (21598 + 18358,3 + 20734)*(4 + 3 + 5 + 2) = 849664,2 руб.

  2 вар. 

  Страховое возмещение при неограниченной ответственности:

  79527 *4 + 63621,6 *3 + 79527*5 + 103385,1 *2 = 1113378 руб.

  б) расширенного страхового покрытия

  Дополнительные  расходы:

  -госпитализация: 189/7 = 27 дней на чел., по 632*27 = 17064 руб.  на каждого из 7 чел.

  -транспортировка  в мед. учреждение 1 дн. на чел., по 84 руб. на каждого из 9 чел. 

  -хирургическая операция, по 15148 руб. на каждого из 4 чел.

  -амбулаторное  лечение  19 дн. на чел., по 156 руб.  на каждого из 5 чел.

  -реабилитационное  лечение 26 дн. на чел., по 372 руб.  на каждого из 9 чел.

    Лимит по дополнительным расходам

  Первый  страховщик 21598*0,28 = 6047,44 руб. и 21день

  Второй  страховщик 18358,3*0,28  = 5140,32 руб. и 21 день

  Третий  страховщик 20734*0,3 = 6220,2 руб. и 15 дней

  Страховое возмещение при расширенном страховом  покрытии

  в пределах ответственности:

  Всего пострадало 9 человек, по семерым уже  стоимость госпитализации практически равна лимиту дополнительных расходов, остальные двое исчерпают лимит по первым двум страховщикам благодаря амбулаторному лечению, а третий страховшик, очевидно, исчерпает лимит благодаря остальным дополнительным услугам.

  Поэтому сумма страхового возмещения по дополнительным услугам в пределах лимита составит (6047,44 + 5140,32 + 6220,2)*9 = 156671,6 руб.

  Таким образом, страховщикам выгоднее система  первой ответственности, страхователю выгоднее неограниченной ответственности  и расширенного страхового покрытия. 
 

 

Глава 3. Развитие добровольного медицинского страхования работников предприятий

  3.1.Проблемы  современного медицинскеого  страхования в  России

     Российский  рынок корпоративного ДМС прошел стадию экстенсивного развития, когда  прирост взносов обеспечивался за счет привлечения новых предприятий и основным критерием выбора страховщика считалась цена страховки. Следующий этап — интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка. «Наши страхователи уже разобрались, что такое добровольное медицинское страхование, и очень требовательно и серьезно относятся к выбору страховой компании. Основную роль играет не стоимость страхования, а уровень организации добровольного медицинского страхования, авторитет страховой компании, отношение к ней сотрудников медицинских учреждений.

     Если  рынок корпоративного ДМС для  крупных компаний уже практически  полностью распределен, то рынок страхования персонала предприятий среднего и малого бизнеса, а также физических лиц имеет резервы для дальнейшего развития. Рост страхования в малом и среднем бизнесе во многом зависит от повышения страховой культуры, а также от общего подъема экономики, которая позволит средним и малым предприятиям выделять средства на страхование персонала. Наращивание объема индивидуального страхования на данном этапе во многом связано с новыми предложениями страховщиков. Точками развития рынка индивидуального ДМС пока являются специфические страховые программы, не включающиеся в стандартный полис корпоративного ДМС: программы ведения беременности, медицинского обслуживания детей или так называемые коробочные продукты, предполагающие одновременное страхование всех членов семьи.

     Однако  данные сегменты российского рынка  ДМС на сегодняшний момент являются менее прибыльными и более  проблемными. Психология россиян пока такова, что здоровые люди редко  самостоятельно покупают страховку  по ДМС “на всякий случай”. В основном индивидуальную медицинскую страховку граждане оформляют, после того как возникли проблемы со здоровьем. Поэтому к индивидуальному медицинскому страхованию физических лиц у страховщиков изначально настороженное отношение, а отсюда — высокая стоимость полиса». Снизить стоимость полиса ДМС для физических лиц помогут только увеличение объема данного рынка, а также введение в повсеместную практику скоринговых методов медицинского обследования перед заключением договора.

     Темпы роста рынка добровольного медицинского страхования отстают от среднерыночных показателей. Что же сдерживает развитие? Среди основных проблем сектора ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что в свою очередь сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует расширению этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования. Страховщики со своей стороны пытаются решить эту проблему за счет создания более эффективной системы медицинского обслуживания.

     Рост  стоимости медицинского обслуживания во многом вызван дефицитом лечебных учреждений и низким уровнем конкуренции  на данном рынке. Ситуация еще более  усугубляется с развитием ДМС  и повышением спроса на высококачественное медицинское обслуживание. Наиболее сильно этот фактор действует в регионах, где часто на базе одной-единственной городской больницы образуются монополии. Страховщики пытаются преодолеть это ограничение, инвестируя в открытие новых медицинских учреждений и развитие старых.

     Еще одним фактором, сдерживающим развитие корпоративного ДМС, служит существующее ограничение по отнесению на себестоимость  расходов на страхование сотрудников  в размере не более 3% от фонда  оплаты труда, тогда как стандартная  программа ДМС предполагает гораздо большие затраты. Кроме этого работодатель помимо взносов на ДМС вынужден платить единый социальный налог, куда входят отчисления на ОМС, которым его работники фактически не пользуются.

     В противовес ДМС существующая в настоящее  время система обязательного медстрахования плохо справляется с поставленной перед ней задачей медицинской защиты граждан РФ.