Медицинское страхование

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Практическое задание

 

Заполните таблицу «Медицинское страхование»

	Формы страхования
	1.обязательная	2.добровольная
страхователи	Согласно статье 11 Федерального закона  № 326-ФЗ страхователями являются:1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2.Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Страхователями для  неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов России и иные организации, определенные Правительством.	Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы).
страховщики	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные органы (ТФОМС). Одним из главных участников системы ОМС является страховая  медицинская организация - это страховая организация, которая имеет соответствующую лицензию в сфере страховой деятельности и которая осуществляет отдельные полномочия страховщика. Также в системе ОМС учувствуют медицинские учреждения всех организационно-правовых форм (государственные, муниципальные и частные).	Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию.
объект страхования	Страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.	Риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.
страховой случай	Возникновение у застрахованного  необходимости получения медицинской помощи.	Обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.
объем страховых  услуг	В минимальный набор бесплатных страховых услуг входит: предоставление экстренной медицинской помощи в неотложных случаях, таких как роды, травматические ситуации, острые отравления; амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями; роды, аборты, травмы, острые состояния – лечение в стационаре; медицинская помощь на дому для пациентов, не могущих самостоятельно передвигаться; оказание комплекса профилактических услуг для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов, онкологических больных и пациентов с психическими расстройствами; реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт. Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг для детей и студентов, матерей с детьми до 3-х лет, беременных, ветеранов. Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами.	В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов и частичное страхование медицинских расходов. Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

 

3. Задача

 

Гр. Николаеву в ходе драки были причинены тяжкие телесные повреждения. Будучи застрахованным по договору личного страхования, он обратился в страховую компанию с требованием выплатить страховое обеспечение и компенсировать причинение ему морального вреда. Страховая компания выплатила страховое обеспечение, но от выплаты морального вреда отказалась, ссылаясь на то, что в заключенном договоре и Правилах страхования не были предусмотрены страховые риски, касающиеся причинения физических и нравственных страданий.

Правомерны ли действия страховой компании?

 

Ответ: Правомерно. В соответствии с Гражданским Кодексом Российской Федерации ст. 934 «Договор личного страхования», страховая компания ничего не должна выплачивать за моральный вред, если это не прописано в договоре.

 

Заключение

 

Здоровье населения  – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

В процессе изучения этой темы нами были затронуты проблемы финансирования системы обязательного  медицинского страхования, его нормативной базы, качества предоставляемых услуг и его контроль.

К основным финансовым проблемам  можно отнести следующие: острейшая  нехватка денежных средств, низкие тарифы на страхование, недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, многоканальность финансирования, низкие тарифы оплаты медицинских услуг и их качество и т.д.

Реализации эффективной  модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин – получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель  по договору ОМС, лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет.

Мировой опыт доказывает, что система ОМС эффективно развивается  только при создании конкурентной среды  для страховых и медицинских  организаций, при широком внедрении  страховых принципов.

Для создания идеальной  модели страховой медицины необходимо использование «накопительного принципа» и за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Этого можно достичь, по мнению экспертов, путём перехода страхования на страховые принципы. Это считается возможным при переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций. Оплата медицинской помощи при одноканальном финансировании предполагает, что больницы получают финансовый ресурс за выполненные объемы работ по тарифам.

Считается, что введение одноканального финансирования здравоохранения — вопрос первостепенной важности. Суть одноканального финансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта и строительства) идут через обязательное медицинское страхование. Однако чтобы запустить это механизм, нужно обеспечить ряд условий. Первое условие для введения одноканального финансирования: программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Второе условие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должна оплачиваться по тарифам. Стоит заметить, что при одноканальном финансировании тарифы на медицинские должны возрасти. Иначе и быть не может. Они же включают в себя не пять базовых статей — зарплату, начисления на нее, питание, медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги, текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями. И, наконец, третье условие — наличие нормативной базы.

Финансирование медицинских  организаций из государственных  источников следует реализовать по принципу «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

В российской системе  обязательного медицинского страхования  есть еще один серьезнейший камень преткновения — это неработающие граждане и платежи за них. Это особый элемент финансовой поддержки в системе ОМС, и очень важно ответственное поведение регионов, органов власти субъектов. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя – работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу. Необходимо повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе – по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием.

У человека должно быть реальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховой  медицинской компании. Должны быть лишь показания, направление участкового врача к хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу. В какую больницу человек пойдет за врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Появившаяся у пациента возможность идти с полисом ОМС как в частную, так и в муниципальную поликлинику - это реальный шаг к конкуренции в медицине. Это обеспечит доступ к бюджетным ресурсам на конкурсной основе частным и негосударственным структурам, это откроет дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения. Участие частных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора. Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразными монополистами в оказании медицинских услуг.

В принципе, система ОМС  должна гарантировать гражданам  возможность получения медицинской помощи независимо от того, где она оказана, будь то государственное, муниципальное учреждение или частная структура.

Также разработан метод  подушевого финансирования амбулаторной службы. Поликлиники должны получать средства на прикрепившихся к ним застрахованных. Чем больше прикрепленных, тем больше плановый объём финансирования. Для того чтобы из планового он стал фактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковому врачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провести диспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре на дому.

Система обязательного  медицинского страхования показала свою способность к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним  из центров внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения в части сбора страховых взносов. Наметились новые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области страхования и предоставление медицинских услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.

И все-таки дополнительные вливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит ещё больше увеличить  уровень качества гарантируемой  государством медицинской помощи.

ДМС – добровольное медицинское страхование в России выходит на качественно новый уровень. Прежде всего, все больше компаний расценивают страхование сотрудников как неотъемлемую часть соцпакета. Руководители предприятий чаще всего приобретают программы ДМС в целях повышения мотивации работников к высокопроизводительному труду, повышения престижности рабочего места, а также для оптимизации налогообложения. Кроме того, руководители отметили следующие преимущества использования программ ДМС: снижение потерь рабочего времени, увеличение производительности труда работников, улучшение имиджа компании, и социально-психологического климата. Отсюда следует вывод о том, что руководители отчетливо видят преимущества ДМС и расценивают результаты страхования работников как фактор, способствующий повышению эффективности функционирования предприятий.

Основным преимуществом  системы ДМС (по сравнению с системой ОМС), по мнению физических лиц, является более качественное медицинское  обслуживание. Кроме того, потребители  в качестве преимуществ указывают также более внимательное отношение персонала, экономия материальных затрат, своевременность оказания медицинских услуг и предоставление юридической защиты.

Развитие рынка ДМС требует положительных инициатив со стороны законодательной власти и органов надзора, квалифицированных и ощутимых маркетинговых усилий, в том числе разработки эффективных механизмов продаж ДМС со стороны страховых компаний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2006 г.).
2. Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Утвержден Правительства РФ от 29 июля 1998 г, № 857.
3. Архипов А.П., Адонин А.С. Страховое дело: Учебно–методический комплекс.− М.: Изд. центр ЕАОИ, 2008. − 424 с.
4. Архипов А.П., Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. – 2006. - №6. – С.46-50.
5. Буянова М.О., Кобзева С.И., Кондратьева 3.А. Право социального обеспечения: Учебник. - М.: ТК Велби, КноРус, 2007. - 384 с.
6. Гвозденко А. А.Страхование: учеб. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. - 464 с.
7. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. - 488 с.
8. Кабанцева Н.Г. Страховое дело учебное пособие. - М.: Форум, 2008.- 147с.
9. Махов В.В. Страхование: учебник для вузов. – М.:Юнити, 2000. – 311с.
10. Право социального обеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н.
11. Страхование: Учебник / Под ред. Т.А. Федоровой.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Экономистъ, 2004.- 875с
12. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2008. - №10. – С.48-51.
13. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в 
    России»//Мировая экономика и международные отношения, 2000, № 12, с.93
14. Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование: Учеб. пособие / Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. - М: Экономистъ, 2004. - 217 с.].
15. http://finassist.ru