Медицинское страхование

Застрахованный  по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Взаимоотношения между  страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО. [1]

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС. Объектом добровольного  медицинского страхования также  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого. [1]

Финансирование  медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. [4]

Фонды обязательного  медицинского страхования предназначены  для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское  страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. [2]

1-й уровень страхования  в системе ОМС представляет  Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

2-й уровень организации  обязательного медицинского страхования  представлен территориальными фондами  ОМС и их филиалами. Этот  уровень – основной в системе,  поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

·  части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.

·  средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

·  других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ [10], реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские  организации (СМО). Именно им по  закону отводится непосредственная  роль страховщика. СМО получают  финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. [2]

2. Добровольное медицинское страхование в РФ

Добровольное  медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы).

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Добровольное медицинское  страхование служит дополнением  к платным формам обеспечения  населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС. [11]

Особенности добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично обязательному, и преследует ту же социальную цель − предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей.

Однако эта общая  цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие  от обязательного, осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, добровольное медицинское страхование  является дополнением к системе обязательного, обеспечивающим возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования, и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие  в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и  возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том  числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача. [3]

В отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая  выплата производится не в денежной, а в натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги.

Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в  решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом сотрудничество страховой организации с лечебным учреждением при оказании гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и в какой-то степени за качество его результатов.

Отличия обязательного  и добровольного страхования  можно классифицировать по ряду критериев (табл.1.) [8]

Таблица 1

 Основные  отличия обязательного 

и добровольного  медицинского страхования