Медицинское страхование

 

Назначение, цели и задачи ДМС. Классификация видов ДМС. В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Исходя из этой общей  цели, можно выделить несколько частных  задач:

- социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;

- экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских между различными группами населения.

ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека.

С экономической точки  зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения  и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

 Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.

По  экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

- страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

-  страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения.

Обычно выделяют следующие  виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи: амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;                      стационарное лечение; стоматологическое обслуживание;                        специализированная диагностика заболеваний; приобретение лекарств;                        посещение врачей-специалистов; протезирование; приобретение очков, контактных линз; расходы, связанные с беременностью и родами; сервисные расходы; затраты по уходу за больным. [11]

ДМС в большинстве  случаев представляет из себя набор медицинских услуг (пакет), ориентированный на определенную категорию застрахованных людей. [15]¹ Пакеты могут различаться по набору услуг, по предоставляемому объему услуг, по территории действия полиса, по возрасту застрахованных лиц и т.д. (таблица 2).

Таблица 2

Основные виды пакетов  ДМС²

 

Состав основных видов пакетов ДМС представлен в приложении 1.

Набор гарантий по добровольному  медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях  в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают.

Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эта гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое пожизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

-  полное страхование медицинских расходов;

- частичное страхование медицинских расходов; я страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское  страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом;

-  по полному (комбинированному) тарифу;

-  по тарифу с собственным участием страхователя;

-  по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

-  с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с  лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

- согласовывается сумма страхового покрытая за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х д.е. год);

- устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до Х д.е.);

-   определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).

В зависимости оттого, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного, на один и тот же страховой риск, можно выделить:

- дополнительное частное медицинское страхование;

-  самостоятельное частное медицинское страхование.

В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на те медицинские и, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС.

Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей - специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, и некоторые другие.

Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:

-  гражданам, которые не охвачены ОМС;

-  отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);

-  лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;

-  для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубежом.

Страхование суточных выплат по медицинскому страхованию, которое покрывает потерю доходов, обусловленную заболеванием, в России пока не имеет места. [11]

Добровольное страхование  может быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств. [16]

Правила и программы ДМС. Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, отражающими основные экономико-правовые аспекты, и программами, содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых могут заключаться договоры страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу, периоды страхования.

Число страховых случаев  по правилам ДМС может быть неограниченным.

В соответствии с Правилами  ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате:

- умышленного причинения себе телесных повреждений;

- покушения на самоубийство;

- совершения застрахованным умышленного правонарушения;

- лечения методами, не признанными официальной медициной;

- нахождение в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают страховщики, имеющие лицензию на медицинское страхование, в рамках своей собственной деятельности, и обеспечивает гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Если Правила ДМС  характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:  перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор; лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования. [11]

Страховая премия, уплачиваемая страхователем, может быть исчислена разными способами. По одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости выбранной страхователем программы и рассчитанной по данным статистики убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг (страховая сумма) равна 2000 руб., а убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая сумма будет равна 2000 × 0,81 = 1620 руб. В соответствии с другим способом страховая премия рассчитывается как произведение страховой суммы и страхового тарифа, определяемого в рублях на 100 руб. страховой суммы.

Программами ДМС может  гарантироваться: санаторно-курортное  обслуживание; специализированная диагностика заболеваний; физиотерапевтические и оздоровительные процедуры; стоматологическое лечение; косметологическое лечение; лечение от инфекционных заболеваний; лечение определенных тяжелых заболеваний; иные виды медицинских услуг.

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании. [14]

Договоры  добровольного медицинского страхования. При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных типа договоров.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается возможность получения консультаций у высококвалифицированных специалистов, посещения врача в лечебном учреждении во внеочередном порядке, консультации специалистов на дому, доставки лекарств на дом, полноценного лечения в домашних условиях, осуществления на дому инъекций и других лечебно-диагностических манипуляций, закрепления патронажной сестры, проката предметов ухода за больными и медицинской техники.

По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1—3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

По договору на условиях «полной страховой ответственности» застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями.

Договоры ДМС, как правило, заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС. [14]