Медицинское страхование и перспективы развития в РФ

Добровольное  медицинское страхование (ДМС) реализуется  на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнение, что его следует признать имущественным, поскольку объектом страхования является имущественный интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении потребности в медицинской помощи С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья.

Цель  медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.

Цель  медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской  помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации  системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Сам механизм страхования объективно отражает присущее рыночным отношениям свойство неопределенности и возникновения ситуации, которая порождает большие непредвиденные потери. Страхование является одним из основных способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.

Обязательное  медицинское страхование

Обязательное  медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон "О медицинском страховании граждан в РФ", который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Кроме того, цель обязательного медицинского страхования также состоит в  сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, - это составная часть государственной системы социальной защиты (является частью системы социального страхования). С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное  медицинское страхование носит  всеобщий характер. Закон о медицинском  страховании граждан в РФ закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.

Средства  ОМС не могут стать доходом  юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских  компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Управление средствами осуществляют специализированные фонды. Страхователем неработающего населения выступают субъекты РФ, работающего населения - работодатели. Источниками средств в обязательном медицинском страховании служат налоги, отчисляемые работодателями, и страховые взносы, перечисляемые органами исполнительной власти за неработающее население из соответствующих бюджетов.

Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Добровольное  медицинское страхование

В отличие  от обязательного, добровольное медицинское  страхование основано на принципе свободы  договора, означающего добровольное принятие решения страхователем  о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера  страховых взносов и т.п. В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью, однако это не изменяет его добровольного характера.

Особенностью  такого договора, является обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту качественную медицинскую помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации - оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Добровольное  медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. В системе добровольного медицинского страхования взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны самостоятельно определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.

Дополнительные  медицинские и иные услуги (сверх  социально гарантированного объема, определяемого базовой программой и составленными на ее основе территориальными программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи) предоставляются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Это позволяет удовлетворять индивидуальные потребности граждан в медицинских услугах в той части, которые превышают минимально необходимые потребности, признанные обществом и государством самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Таким образом, оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству.

Добровольное  медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Следует отметить, что на российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это вызвано, прежде всего, такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей, невысокая страховая культура потенциального индивидуального потребителя. При заключении коллективных договоров медицинского страхования индивидуальные полисы обычно выдаются каждому застрахованному лицу, однако это не значит, что с ними заключают отдельные договоры страхования. Такие полисы следует рассматривать как документы, удостоверяющие право пользования соответствующим медицинским учреждением.

Договор добровольного медицинского страхования  является смешанным, поскольку помимо собственно страховых услуг он включает также условие об оказании других видов услуг, в частности, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинского обслуживания, обоснованности оказанного лечения и т.д.

Особенностью  добровольного медицинского страхования является также субъектный состав. Субъектами данного договора здесь являются: страховщик, страхователь и так называемые третьи лица. Правовое положение этих лиц в договоре страхования, их основные права и обязанности регулируются Гражданским кодексом РФ, Законом о медицинском страховании граждан.²

Источниками средств в добровольном медицинском  страховании являются средства предприятий, учреждений, организаций, а также  личные средства граждан. На отношения  по добровольному медицинскому страхованию  распространяется закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" с изменениями от 30 декабря 2001 года, в том случае, если страхователем по договору выступает физическое лицо. Отсюда вытекают права страхователя - потребителя услуги на предоставление ему услуги соответствующего объема и качества, установленного договором и стандартами, на безопасность услуги, на информацию об исполнителе, услугах.

Органы  управления здравоохранением и медицинские  учреждения имеют право владеть  акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховые медицинские организации (страховщики) должны иметь государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Застрахованное  лицо в данном случае - это лицо, имущественные  интересы которого, связанные с жизнью или здоровьем, должны быть застрахованы по договору добровольного медицинского страхования. Замена застрахованного лица в договорах добровольного медицинского страхования, в том случае, если оно прямо названо в договоре, не может происходить без его согласия.

     В заключении отметим цель медицинского страхования - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия.

     Во второй главе будет рассмотрены источники формирования средств обязательного медицинского страхования, функции федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. Так же расходование денежных средств фондами.  

2. Источники формирования средств медицинского страхования, направления их использования в современной России 

     Система финансирования здравоохранения по сути своей воспроизводит в новой форме и развивает ту систему, которая предусмотрена моделью нового хозяйственного механизма. Нормативы бюджетного финансирования трансформируются в страховые взносы по тарифным ставкам, идея введения нормативов бесплатной медицинской помощи населению - в идею базовой программы, положение о договоре на выполнение услуг свыше указанных нормативов - в добровольное страхование. В дополнение к этому предусматриваются новые источники гарантированного поступления средств в отрасль - страховые взносы организаций. Однако, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, то модель страховой медицины предполагает принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляется новый субъект - СМО. Новая модель предусматривает появление внутри отрасли финансовых институтов, аккумулирующих бюджетные и внебюджетные средства и имеющих возможность на законных основаниях осуществлять с ними коммерческие операции. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат .  

К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся : страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования ; сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования , в т.ч. от инвестирования резервов. К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся : оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов; отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв ; отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию; отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций; расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, определяемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования,  и т д.