Формирование и использование средств бюджета ТФОМС ХМАО-Югры

По данным Федерального фонда ОМС, в 2011 г. в 76 субъектах территориальные программы ОМС были утверждены с дефицитом финансирования в общей сумме 160,4 млрд. руб., или 24% от их расчетной стоимости. Фактические же расходы на исполнение программ оказались на 39.3 млрд. руб., или на 7,2% меньше утвержденных сумм. Если же не учитывать влияния тех регионов страны, где имел место профицит в финансировании ОМС, то фактическое исполнение территориальных программ оказалось, ниже их расчетной стоимости на сумму 190,1 млрд. руб., а величина дефицита средств колебалась по регионам страны от 6.4 до 61.6%. [25]

Следствием  этого является невысокое, как правило, качество медицинских услуг, оказываемых населению в рамках программ ОМС и государственных гарантий в рамках бесплатной медицинской помощи. Это и недостаточная оснащенность медицинских учреждений современным оборудованием, и невысокий уровень квалификации многих медицинских работников, и длительные сроки ожидания пациентами ряда видов медицинской помощи, и некомфортные условия пребывания и лечения в стационарах. Программы ОМС и государственных гарантий в определенной части являются декларативными, а дефицит общественных средств покрывается за счет вынужденных расходов пациентов и ДМС. а для лиц, не имеющих возможности оплачивать медицинские услуги, ряд из них оказывается вообще недоступными.

Разумеется, объем общественного финансирования здравоохранения во многом определяется объективными факторами, связанными с  финансовыми возможностями государства, уровнем его экономического развития. Поэтому содержание Программы государственных  гарантий по обеспечению населения  бесплатной медицинской помощью  должны определяться, прежде всего, той  суммой финансовых ресурсов, которые  государство реально способно выделить на оплату медицинской помощи.

Возможными  направлениями решения данной проблемы являются:

1) изменение  подходов к формированию Программы  государственных гарантий по  обеспечению населения бесплатной  медицинской помощью, 

2) построение  системы, позволяющей максимально  эффективно использовать средства, выделяемые на здравоохранение, 

3) разработка  и внедрение оптимальных методов  частного софинансирования медицинской помощи.

Кроме того, важно определиться с критериями, которые будут лежать в основе разделения государственного и частного финансирования. Такими критериями могут  быть, например, виды заболеваний, типы медицинских услуг, состояние здоровья пациента, социальный и имущественный  статус граждан, комфортность предоставлении медицинской помощи и т.д.

Исходя  из объемов общественного финансирования и установленных критериев, все  виды медицинской помощи могут быть разделены на группы, различающиеся  порядком их оплаты. Первую группу должны составить те виды медицинских услуг, бесплатное получение которых полностью  гарантируется государством всем гражданам  страны. Вторую могут составить такие  виды медицинской помощи, бесплатное предоставление которых гарантируется государством только в определенных, ситуациях (например, лицам с соответствующим уровнем дохода или имеющим определенные медицинские показания и т.д.), В третью могут войти медицинские услуги, оплачиваемые в определенной пропорции за счет общественных и частных источников. Наконец, четвертая группа - медицинские услуги, предоставляемые исключительно за счет оплаты в частном порядке.

При этом в Программе государственных  гарантий должны быть зафиксированы  источники финансирования различных  видов медицинской помощи, условия  ее оказания (порядок предоставления, сроки оказания, степень комфортности и т.д.), ответственность определенных лиц за нарушения, связанные с  оказанием включенной в Программу  помощи.

Анализ  систем организации и финансирования здравоохранения в мире показывает, что уровень расходов на здравоохранение по отношению к ВВП страны в значительной мере зависит от действующей системы финансирования, а диапазон таких колебаний достигает двукратного размера. В связи с этим рациональное использование ресурсов, выделяемых на здравоохранение, предполагает выбор наиболее эффективного варианта его финансирования.

Как показывает практика развитых зарубежных государств, наиболее экономичной является модель, в основе которой лежит государственное  финансирование здравоохранения. Данная модель применяется в таких государствах, как Великобритания, Ирландия, Дания, Канада и др. Ее использование позволяет  обеспечить все население гарантированной  бесплатной медицинской помощью  определенного объема и качества при затратах в размере 6—9% от ВВП, что существенно ниже, чем в  случае применения других моделей. Однако модель имеет и ряд недостатков, к числу которых, прежде всего, относятся  сравнительно более низкое качество медицинских услуг, длительные сроки  ожидания некоторых видов медицинской  помощи, наличие серьезных трудностей с внедрением новых методик и  передовых технологий в области  здравоохранения.[21, c.45]

Поэтому более эффективной представляется модель ОМС, применяемая в таких  странах, как Германия, Франция, Австрия  и др. Хотя следствием использования  данной модели и являются более высокие  затраты на здравоохранение по сравнению с моделью государственного финансирования (примерно 8-12% от ВВП), но она позволяет обеспечить население гарантированной медицинской помощью приемлемого объема и достаточно высокого качества.

Таким образом, дальнейшее развитие системы финансирования здравоохранения в нашей стране наиболее целесообразно осуществлять в направлении перехода от существующей в настоящее время бюджетно-страховой модели к страховой. В то же время по мере такого перехода целесообразно внести в действующую в стране систему медицинского страхования определенные коррективы. [18, c.54]

Существующая  в стране система распределения  финансовых ресурсов в рамках ОМС  предусматривает движение средств  от страхователей к фондам ОМС  и от них - к страховым медицинским  организациям и далее к медицинским  учреждениям. Таким образом, в данной конструкции, во-первых, отсутствует  единый субъект, выполняющий все  функции страховщика, во-вторых, в  ней между страхователями и конечными  получателями средств, медицинскими учреждениями, имеется сразу три посреднических звена — федеральный и территориальные  фонды, а также страховые организации.

Представляется, что такой вариант не является оптимальным по нескольким причинам. Во-первых, наличие трех посреднических звеньев повышает затраты на организационное функционирование системы. Во-вторых, отсутствие единого страховщика несущего полную ответственность по обязательствам, связанным с предоставлением медицинских услуг и с их оплатой, усложняет механизм контроля и предъявления претензий. В-третьих, усложняется взаимодействие между отдельными звеньями структуры, что повышает вероятность сбоев.

Представляется, что средства от страхователей к  медицинским учреждениям должны направляться только либо через территориальные фонды, либо через страховые организации, функционирующие в виде больничных касс, на которые возложены все функции страховщиков, включая контроль за оказанием медицинской помощи и защиту прав застрахованных лиц. В этом случае становиться возможным создание нескольких систем конкурирующих между собой больничных касс: на базе территориальных фондов и на основе страховых медицинских организаций. Наконец, больничные кассы могут создавать предприятия или их объединения.

Контроль  за функционированием больничных касс должно осуществлять государство, а  выбор между ними мог бы быть предоставлен застрахованным лицам. Тем самым  одновременно могла бы быть решена и проблема отсутствия во многих регионах реальной конкуренции между страховыми медицинскими организациями.

3.2 Перспективы  развития Федерального фонда обязательного медицинского страхования

         Одним из важнейших принципов  страхования является соответствие  получаемых страховщиком от страхователей  взносов объему его страховых  обязательств. Для соблюдения данного  принципа размеры страховых тарифов  должны соответствовать степени  страхового риска. Сейчас же  примерно 2/3 всех потребляемых по  программам ОМС услуг приходится  на неработающее население, тогда  как объем поступивших за их  страхование взносов, например, в  2011 г. составил лишь 37,3% всех средств  данной системы. [28]

Сохранять систему, предполагающую одностороннее  перераспределение средств между  группами страхователей, было бы неправильно.

Во-первых, взносы предприятий в этом случае во многом утрачивают страховой характер, поскольку значительная их часть  используется для оплаты медицинских  услуг, предоставляемых лицам, в  отношении которых работодатели не выполняют функции страхователей, что влечет за собой также снижение стимулов уплачивать взносы. Во-вторых, при данной системе существует значительная группа лиц, страхование которых  не покрывается поступившими за них  взносами, а потому их страхование  для страховщиков является экономически нецелесообразным и становится возможным  лишь при условии его дотирования  из других источников. В результате неработающее население (более 58% населения) не может рассматриваться как самостоятельная группа застрахованных лиц, страхование которой возможно на принципах самоокупаемости.

Обращает  на себя внимание и то, что действующий  порядок расчета взносов, подлежащих уплате работодателями за ОМС своих  сотрудников, также не способствует полному обеспечению соответствия страховых взносов и обязательств страховщика. Такие взносы уплачиваются предприятиями в определенном проценте от величины заработной платы застрахованного  лица. Это приводит к тому, что  с увеличением зарплаты работника  возрастает и размер взноса. В то же время вероятность обращения  застрахованного лица за медицинской  помощью и затраты по оказанию такой помощи не зависят от величины его зарплаты. Таким образом, предприятия  недоплачивают взносы по сравнению  с фактической степенью риска, обеспечивая  страхованием работников с низкой зарплатой, и переплачивают в отношении  высокооплачиваемых сотрудников.

Кроме того, такой порядок, по сути, означает, что  предприятия со сравнительно высокой  средней заработной платой работников дотируют оплату взносов предприятиям с низкой средней зарплатой.

Поэтому представляется целесообразным внесение изменений в действующий порядок  определения размеров взносов, уплачиваемых работодателями за ОМС своих сотрудников. Величина страхового тарифа должна устанавливаться  в абсолютной сумме за каждого  застрахованного работника, а общая  сумма, подлежащая уплате предприятием, определяться умножением данного тарифа на число застрахованных лиц. При  этом конкретная величина страхового тарифа должна быть привязана к размеру  подушевого норматива финансового обеспечения за счет средств ОМС и возрастать с увеличением такого норматива.

Еще одним  важным принципом страхования является то, что страховой фонд страховщика  формируется за счет децентрализованных источников - страховых взносов, уплачиваемых многочисленными страхователями. Это ограничивает зависимость величины доходов страховщика от уплаты взносов каждым отдельным страхователем и повышает финансовую устойчивость системы страхования. В то же время при проведении ОМС неработающего населения данный принцип оказывается нарушенным, средства на такое страхование поступают из одного источника — бюджета соответствующей территории. В результате невыполнение своих обязательств по уплате взносов одним страхователем — органом власти соответствующей территории — ведет к финансовой неустойчивости системы ОМС в данном регионе.

Поэтому для повышения финансовой устойчивости системы ОМС и укрепления его  финансовой базы целесообразно было бы расширить круг страхователей, уплачивающих страховые взносы за страхование  неработающего населения. Новые  страхователи могут осуществлять как полное страхование определенных категорий граждан, так и осуществлять соплатежи страхового взноса наряду с поступлениями из бюджета.

Основными группами неработающих граждан являются пенсионеры по старости и инвалидности, дети, безработные лица. Для каждой из этих групп населения может  быть найден свой страхователь; для  пенсионеров — Пенсионный фонд РФ, для безработных граждан —  Федеральная служба по труду и  занятости. Взносы за страхование детей  могут уплачиваться предприятиями, в которых работают их родители. [21, c.48]

Разработка  и постепенное внедрение методов  софинансирования медицинской помощи за счет частных средств представляется весьма важной по двум причинам. Во-первых, в связи с ограниченностью общественных ресурсов для финансирования здравоохранения в объеме, гарантирующем предоставление качественной медицинской помощи всем гражданам страны. Во-вторых, в целях обеспечения материальной заинтересованности граждан в сохранении своего здоровья, а также в пользовании медицинскими услугами только в необходимых случаях.

Методами  такого софинансирования могут быть:

а) уплата гражданами части страховых взносов  на ОМС;

б) оплата гражданами определенных сумм за медицинские  услуги, в основном предоставляемые  за счет средств ОМС или бюджета; в) прямая полная оплата медицинских  услуг при их предоставлении; г) заключение договоров ДМС.

В нашей  стране наибольшим удельным весом обладает прямая оплата медицинских услуг. Это  становится особенно очевидным, если иметь в виду, что значительная часть лекарств и медикаментов приобретается гражданами за свой счет, а также учитывать теневую оплату медицинской помощи врачам и медицинскому персоналу.