Формирование и использование средств бюджета ТФОМС ХМАО-Югры

В указанных  договорах ответственность страховщика  ограничивалась размером уплаченного  взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики  налогообложения договоры ДМС стали  использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения  застрахованным гарантий получения  предусмотренной договором медицинской  помощи, сколько в основном для  выплат дополнительных средств своим  сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса.

Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в  результате усиления требований в отношении  соблюдения принципов страхования  со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.

Третий  этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.[29]

1.3. Особенности создания фондов обязательного медицинского страхования в зарубежных государствах

В мире в  основном существует две модели страхования  обязательное и добровольное. Главной  особенностью зарубежной практики, характерной  для всех стран, является то, что  обе системы медицинского страхования  образуют взаимодополняющую модель, которая позволяет обеспечить покрытие всех или почти всех рисков заболевания  и его последствий.

Способы распределения «ответственности»  между добровольным и обязательным медицинским  страхованием  различаются  от страны к стране. В одних государствах добровольное медицинское страхование  играет второстепенную роль (примером может служить Великобритания) и  служит дополнительным источником  покрытия  расходов на медицинские  услуги. Тогда как в других - например, в Германии, Нидерландах, занимает более  важное место, так как может заменять обязательное (государственное) страхование. По общему правилу зарубежная практика такова, что при использовании  комбинированной системы медицинского страхования (и обязательной и добровольной форм) чем большая часть населения  вовлечена в обязательное (государственное) медицинское страхование, тем меньшая  его часть обращена к добровольному.

Договор добровольного медицинского страхования  часто заключается в форме  коллективного страхования, где  в качестве страхователя выступают  предприятия и организации, заключающие  договор со страховщиком о страховании  своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному  страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному. [14, c.15]

В США  индивидуальное страхование почти  полностью осуществляется через  предоставление страховых пособий  по месту работы. Большинство американских трудящихся кроме заработной платы  получают разнообразные пособия, которые  могут быть разными у работников как одной фирмы, так и разных фирм. Виды и размеры таких пособий, предоставляемых разными работодателями, могут существенно различаться.

Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности (т.е. наступления инвалидности), страхование  жизни (пособие получает семья, если работник умирает до определенного  возраста) и пр. Страхование от болезней - это наиболее распространенный вид  страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его  предоставлять. Не все американские трудящиеся, даже занятые полный рабочий  день, получают такую страховку на работе.

В целом  по ЕС расходы на медицинское обслуживание оставляют 9,5% к ВВП, достигая максимума  в Швеции (11,5%) и Нидерландах (13,9%). В общих расходах на социальную защиту населения расходы на медицинское  обслуживание составляют от 30 до 46%.

Важными тенденциями, характерными для системы  здравоохранения многих зарубежных стран и во многом предопределенными  развитием добровольного медицинского страхования, являются уменьшение времени  пребывания застрахованных в стационаре и широкое распространение амбулаторной медицинской практики, в том числе  и для проведения целого ряда операционных вмешательств. Это, в свою очередь, позволило  частным страховщикам более четко  структурировать риски, принимаемые  на страхование, а также более  эффективно управлять рисками, как  в рамках отдельного договора или  группы договоров, так и в целом  в указанном виде страхования.

Медицинские услуги, предоставление которых гарантируется  в рамках добровольного медицинского страхования, оказывают медицинские  учреждения либо врачи общей практики (семейные врачи) и медицинские специалисты, аккредитованные при определенном медицинском учреждении.

Зарубежная  страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному  лицу) два варианта возмещения медицинских  расходов, связанных с получением медицинской помощи:

а) это  оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким  медицинским учреждением медицинское  учреждение согласилось на оплату оказанных  услуг по факту.

б) компенсация  расходов самому страхователю после  того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским  учреждением. [16, c.87].

В большинстве  зарубежных стран предметом особого  внимания государственных надзорных  органов и объектом особой регламентации  служат вопросы о системе оплаты медицинских услуг и прейскурантах  медицинской помощи. Поскольку интересы сторон в таких переговорах противоположны, а страховщик представляет интересы значительных групп населения, эти  отношения жестко регламентированы как в отношении самого процесса переговоров, так и регулирования  ценообразования, роста стоимости в течение года и прочее. [17, c.77]

Во многих странах добровольное медицинское  страхование служит не альтернативой, а дополнением обязательному  медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает предоставление медицинских  услуг в более комфортных условиях и по более высоким ценам. Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными клиниками  в рамках добровольного медицинского страхования.

 Для   возмещения   сумм,   израсходованных   на   лечение,   страховщики  предлагают договоры страхования,  по которым в качестве базовых  возмещаются:

а)      расходы на госпитализацию и стационарное лечение,

б)      расходы на амбулаторное лечение,

в)      на стоматологическую помощь

г)      на приобретение лекарств.

По договору, как правило, компенсируются или  оплачиваются и те расходы, которые  могут потребоваться на реабилитацию излеченного больного, если такие  расходы могут быть квалифицированы  как расходы, непосредственно связанные  с ранее понесенными медицинскими расходами, сама реабилитация предписана показаниями врача и осуществляется в сроки и в порядке, предписанном врачом. Полис может предусматривать  также покрытие так называемых «связанных»  расходов, т.е. расходов, непосредственно  связанных с оказанием медицинских  услуг, например, дополнительный (в  том числе специальный) уход младшего медицинского персонала, транспортные расходы и т.п.

В некоторых  странах  допускается возможность  включения в договор добровольного  медицинского страхования условия  о выплате страхового пособия, общий  размер которого зависит от числа  дней болезни — в случае временной  утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время. Здесь важно  учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах  вышеназванное покрытие предоставляется  по страхованию жизни.

Для развитых стран характерна тенденция постоянного  увеличения инвестиций в сферу здравоохранения. Так, в последние годы их удельный вес составляет около 10-14% от валового национального продукта, иногда как  в России не более 3%. Реальная возможность  оздоровления нации определяется в  конечном итоге теми финансовыми  ресурсами, которые выделяются на ее содержание и развитие. [13, c.70]

В ходе реформирования российской системы здравоохранения  должен быть тщательно проанализирован  зарубежный опыт и использованы основные концептуальные преимущества, способные  улучшить положение в отрасли.

2. АНАЛИЗ ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ХМАО-ЮГРЫ

2.1. Анализ доходов ТФОМС ХМАО-Югры

ТФОМС ХМАО-Югры – территориальный государственный внебюджетный фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Бюджет территориального государственного внебюджетного фонда, в соответствии со статей 10 Бюджетного Кодекса Российской Федерации входит в структуру бюджетной системы Российской Федерации на одном уровне с бюджетом субъекта Российской Федерации.

Фонд  является гарантом оплаты медицинской  помощи предоставляемой гражданам  по страховому медицинскому полису. Полисы граждан Ханты-Мансийского автономного  округа - Югры являются самыми финансово обеспеченными в Российской Федерации. 30 процентов всех финансовых средств, направляемых на здравоохранение в автономном округе – средства Ханты-Мансийского окружного фонда обязательного медицинского страхования.

Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского страхования создан решением Совета народных депутатов автономного округа от 02.06.1993 года № 83 "О создании окружного фонда обязательного медицинского страхования" и распоряжением Главы администрации Ханты-Мансийского автономного округа от 04.06.1993 года № 590-р "Об окружном фонде обязательного медицинского страхования" для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования на территории автономного округа.

В течение 1993 года Администрация автономного  округа и Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского страхования  ввели обязательное медицинское страхование на территории Ханты-Мансийского автономного округа. Предприятия, учреждения округа и страховые медицинские организации начали заключать договоры обязательного медицинского страхования, а граждане получили первые полисы обязательного медицинского страхования. Лечебно-профилактические учреждения стали вести прием пациентов при предъявлении ими страховых медицинских полисов.

Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского страхования, является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным  учреждением.

Ханты-Мансийский ОФОМС является юридическим лицом  и осуществляет свою деятельность в  соответствии с законодательством  Российской Федерации на основании  Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 года № 4543-1.

Ханты-Мансийский ОФОМС подотчетен Думе и Правительству  Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Организационно-методическое руководство по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования осуществляет Федеральный  фонд ОМС. Директор Федерального фонда  ОМС по вопросам, относящимся к  компетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами  обязательного медицинского страхования  и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного  медицинского страхования.   

Введение  обязательного медицинского страхования  позволило уменьшить негативные последствия бюджетного дефицита того периода и обеспечить финансовую стабильность здравоохранения региона. Время показало, что предпринятая попытка решить такую проблему, как  обеспечение сбалансированности государственных  гарантий по объёму медицинской помощи и финансовых ресурсов, выделяемых отрасли здравоохранения на территории Ханты-Мансийского автономного округа, дала положительные результаты.

В настоящее  время в структуру Ханты-Мансийского  фонда ОМС входит Исполнительная дирекция, а также 5 филиалов - обособленных структурных подразделений Фонда в самых больших городах округа, которые все вместе обеспечивают реализацию поставленных задач и выполнение необходимых функций.

Рассмотрим структуру доходов  и расходов бюджета Ханты-Мансийского  окружного Фонда обязательного  медицинского страхования за 2009-2011гг.

Доходы окружного ФОМС представлены в таблице 1, они образуют налоговые и неналоговые доходы, а также безвозмездные поступления.

Таблица 1 – Доходы окружного ФОМС за 2009-2011 годы