Формирование и использование средств бюджета ТФОМС ХМАО-Югры

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов  в Федеральный и территориальные  фонды ОМС, созданные органами государственной  власти (Федеральным Собранием и  Правительством РФ, органами власти субъектов  РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская организация  получает средства на оплату оказанных  застрахованным лицам медицинских  услуг по ОМС от территориального фонда ОМС на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании  заключенных в его пользу между  участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская  организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Форма типового договора о  финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию  в сфере страховой деятельности.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию заключается  между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  утверждается уполномоченным федеральным  органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию  в сфере страховой деятельности.

Тарифы на медицинские  услуги при ОМС устанавливаются  соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

В системе ОМС страховщику отводится  ведущая роль в организации страхования  граждан на случай болезни, повреждения  здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхователями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле за объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам медицинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями.

Страхователь, а также застрахованный гражданин при неудовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю за объемом и качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.

Если финансовые средства государственной  системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализовано — непосредственно страховщиками.

ДМС проводится, как и ОМС, на основании двух видов договоров: договора ДМС между страхователем и страховщиком и договора на предоставление медицинских услуг по программе ДМС, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением.

Содержание договора ДМС практически  одинаково с договором ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему:

• объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;
• страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;
• срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть от установленного страховщиком минимального периода до одного года или более, в то же время как ОМС действует бессрочно;
• при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос.

Страховой полис ДМC, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом, подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами — субъектами ДМС. Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС

аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.

1.2. История его возникновения и развития в России

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С X века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. В словаре В. Даля дается следующее определение данного термина: "призревать, призреть — это принять, приютить, пристроить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего".

     Церковный Устав 996 года, утвержденный "Указом великого  князя Владимира Святославовича", впервые законодательно определяет обязанность духовенства в Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство — призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения.

          Церковная и государственная система призрения послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви. Только в конце XVII века отмечаются первые факты постоянных государственных расходов на цели социального призрения, в т.ч. медицинское обслуживание населения.

      После отмены крепостного права  в 1861 году политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций,  в стремлении "передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления". Изменилась система управления здравоохранением. Определение уездных и городовых врачей предоставлено местному начальству; а организация врачебной помощи населению в 1865 году предоставлена непосредственно в ведение и на усмотрение земства.

     Для финансирования  городского и земского здравоохранения  со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

     Земская медицина  явилась значительным шагом вперед  по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной.

     Период земской медицины  характеризуется развитием и  оптимизацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса врачебного участка и количества обслуживаемого населения. С 1865 по 1870 годы количество врачей увеличилось в 12,7 раза, а с 1870 по 1920 годы — в 5,1 раза. С 1870 года по 1920 год в 5 раз увеличилось количество врачебных участков и, соответственно, в 3,4 раза уменьшилось количество обслуживаемого населения на одном врачебном участке, и в 2,3 раза уменьшился радиус врачебного участка.

     За 25 лет реформ были достигнуты  значительные результаты и в  развитии системы социального  призрения: увеличено почти в  7 раз число учреждений социального  призрения, количество которых  к 1891 году достигло 4500, повышена  доля охвата жителей страны  социальным призрением, из которых  12 млн. человек получали социальную помощь. Появились и новые формы социального обеспечения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, организация общественных работ, содействие профессиональному обучению.

     К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивалась охрана детства и материнства, проводились превентивные мероприятия по борьбе с бедностью. В данный период на долю нищих, пользующихся социальной помощью в Приказах ОП, пришлось только 5%.

     В июне 1903 года были  приняты "Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей — 1/3 часть от полной пенсии, сиротских — по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.

     В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев", 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Появилась новая, не свойственная для  обязательного страхования организационная структура — больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда "О введении полного социального страхования".

14 ноября 1917 года Совет Народных  Комиссаров РСФСР издал Декрет "О бесплатной передаче больничным  кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование", который ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих России.

     Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг.

Новое возрождение обязательного  медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествии  60 лет благодаря принятию 28 июня 1991 года Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" № 1499-1.[27]

История развития ДМС.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

• уплату страхователем страховой премии;
• прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;
• оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;
• возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.