Развитие медицинского страхования в городах Республики Башкортостан

     Медицинский полис

      Каждый  гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

      Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

      Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.  
 
 
 

            1.4  Финансирование  медицинского страхования 

      Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

      По  сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

      В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

      Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

      Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут  лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

      В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

• средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных  бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники, не запрещенные законодательством.

      Из  этих источников формируются:

• финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
• финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

      Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

• отчисления из бюджета;
• средства предпринимателей;
• личные средства граждан.

      В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

• платежи из бюджета;
• отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

      Средства  поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат. 

      Добровольное  медицинское страхование предназначено  для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

      Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).¹

      В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования  есть свои особенности. Задуманные как  страховые, они не всегда соответствуют  принципам формирования и использования  страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации² накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные. 

     Тарифы  медицинского страхования

      Тарифы  на медицинские услуги в системе  обязательного медицинского страхования  определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

      Страховой тариф взносов на обязательное медицинское  страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

      Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

      Тарифы  на медицинские и другие услуги при  добровольном медицинском страховании  устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Система медицинского страхования: местные особенности и зарубежный опыт 

     2.1 Система медицинского страхования в Уфе  

     Система обязательного медицинского страхования  – одна из форм социальной защиты интересов  населения Республики Башкортостан. В ее основе лежат «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Кодекс Республики Башкортостан об охране здоровья граждан и Закон Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан». 

     В соответствии с Законом Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь возложено в республике на Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - РФОМС РБ) и, кроме того, на РФОМС РБ возложена функция по контролю качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Законом четко определены страхователи для работающего и неработающего населения и круг лиц, имеющих право на получение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования и, соответственно, получение бесплатной медицинской помощи.  

     Порядок, виды и объемы предоставления медицинской  помощи застрахованному населению  ежегодно определяются Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан. 

     Республиканский фонд обязательного  медицинского страхования     Республики Башкортостан

     РФОМС РБ создан в целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на основании постановления Верховного Совета Республики Башкортостан от 14 июля 1993 года № ВС-18/40 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан Республики Башкортостан на 1993 год».

     Республиканский фонд обязательного медицинского страхования  Республики Башкортостан осуществляет свою деятельность согласно Закону Республики Башкортостан «О медицинском страховании  граждан в Республике Башкортостан»  от 15 июня 1992 года № ВС-12/31 (ред. от 3 ноября 2006 года №363-3) Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Фонд ОМС РБ осуществляет свою деятельность на основании Устава, утвержденного постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 30 декабря 1998 года № 307 (ред. от 6 июля 2006 года №193), имеет самостоятельный баланс, расчетный счет и гербовую печать.

     Управление  Республиканским фондом обязательного  медицинского страхования Республики Башкортостан осуществляется коллегиальным органом - правлением Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан и постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан. Состав правления, структура и состав исполнительной дирекции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан утверждаются в порядке, установленном законодательством.

     Структура исполнительной дирекции фонда обязательного  медицинского страхования Республики Башкортостан утверждена постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 12 июля 1999 года № 215 (ред. от 14 марта 2006 года №59) и представлена исполнительным директором, 5 заместителями (включая главного бухгалтера) и 18 структурными подразделениями.

                 Республиканский фонд ОМС осуществляет  свою деятельность на территории  Башкортостана посредством сети  филиалов, которые связаны договорными отношениями с ЛПУ, местной администрацией и предприятиями, расположенными на подведомственной территории. Филиалы созданы по территориальному признаку, каждый филиал осуществляет обязательное медицинское страхование нескольких районов. Структура РФОМС включает в себя 17 филиалов. 

     Основные  задачи:

        -реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования;

     -обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

     -обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования;

     -обеспечение в системе обязательного медицинского страхования принципов социальной справедливости и равенства всех граждан в получении медицинских услуг;

     -обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. 
 
 

     Основные  функции:

         -заключает договоры с субъектами обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством;

     -осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования;