Развитие медицинского страхования в городах Республики Башкортостан

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОУ  ВПО

    УФИМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ЭКОНОМИКИ И СЕРВИСА 
 
 
 

                               Кафедра «Региональная экономика и управление» 
 
 

   
 
 
 
 
 

Курсовой  проект по предмету:  
«Экономика города»  
на тему:  «Развитие медицинского страхования в городах Республики Башкортостан» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                                   Выполнил:

                                                          Руководитель проекта:

                    
 

       
 
 
 

     УФА-2008 

                                     

        СОДЕРЖАНИЕ:

      ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….….3

1.СОДЕРЖАНИЕ  МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ…………………...5

    1.1 Общие сведения об обязательном  медицинском страховании………..5

    1.2 Особенности добровольного медицинского страхования…………......9

    1.3 Модели системы обязательного медицинского страхования…………12

   1.4 Финансирование медицинского страхования………..………………...18

2.СИСТЕМА  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: МЕСТНЫЕ     ОСОБЕННОСТИ И ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ………………………..…….…23

2.1 СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УФЕ…………..….23

2.2 ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ………....28

4. ПУТИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ…………31    ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….34

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….36 
 
 
 
 

      Введение

      Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

      Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

      В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

      Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

      На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

      Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.

      Медицинское страхование как предмет специализации  страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой  деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    1. Содержание медицинского страхования

1.1 Общие сведения об обязательном  медицинском страховании

    В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились основные системы  экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

    Государственная система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

    В основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий  или предпринимателей в финансировании охраны здоровья

напрямую  или через посредничество страховых  медицинских организаций.

    Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками  и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского  обслуживания пациентов.

    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получения медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

    Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах.

    В наиболее широком смысле медицинское  страхование представляет собой  систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых  фондов. При этом охрана здоровья граждан  финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

    В узком смысле это процесс поступления  финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются  условиями страхового договора.

    Говоря  о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая

разрабатывается Министерством здравоохранения  РФ, согласовывается Министерством  финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС  и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

    В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями  при ОМС являются:

• для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;
• для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

    Страховыми  медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации  от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

• проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
• реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
• защищает права и интересы своих клиентов,
• обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

    Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы.  По обязательному  медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

   Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

    Обязательное  медицинское страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении  медицинской помощи.

    Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

    Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. 
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

    Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.  
 
 
 
 
 
 

1.2. Особенности добровольного медицинского страховантя.

      Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ", ст.1. 
    Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются: