Государственное регулирование цен

Реформирование бюджетной  сферы делает актуальным не только внедрение других типов государственных  и муниципальных учреждений здравоохранения, отличных от бюджетных учреждений (автономные и казенные), но и рассмотрение вопросов целесообразности использования иных организационно-правовых форм государственных (муниципальных) производителей медицинских услуг. Сравнительная характеристика различных типов государственных (муниципальных) учреждений приведена в приложение 2.

Здравоохранение относится  к социальной сфере. Поэтому одно из характеристик медпомощи, определяющих целесообразность ее предоставления на бесплатной основе, является социальная значимость. Общество не может безучастно относится к болям и страданиям своих граждан. При этом отказ  в оказании бесплатной медпомощи  зачастую ведет не только к неконтролируемому  распространению опасных болезней (туберкулез, СПИД, венерологические и  т.д.), но и к непосредственной угрозе жизни и здоровью других людей  по другим причинам (например, из-за неадекватных действий психических больных).

Исходя из мирового опыта  и современных тенденций, можно  выделить три основных способа обеспечения  населения бесплатными мед. услугами:

1. Создание и содержание сети государственных (муниципальных) организаций, занимающихся оказанием населению бесплатной медпомощи (традиционный способ).
2. Закупка государственными (муниципальными) органами услуг у производителей мед. услуг любых организационно-правовых форм;
3. Реализация механизма государственно-частного партнёрства в сфере здравоохранения.

Проблема выбора способов обеспечения населения бесплатными  мед. услугами стала актуальной лишь в последнее время. Она не была актуальна во времена советского союза в силу отсутствия альтернатив.

Это было обусловлено следующими причинами:

• частный сектор здравоохранения в те годы только начал формироваться;
• финансовые возможности государства в период системного кризиса не позволяли ориентироваться на обычно более дорогостоящие рыночные закупки – содержание подведомственных учреждений обходилось дешевле, проблема же качества в этих условиях уходило на задний план;
• существовавшая материально – техническая база учреждений здравоохранения, не смотря на техническую отсталость, была не слишком старой и не требовала больших затрат на реконструкцию и капитальный ремонт;
• запросы населения в здравоохранении были достаточно скромными, вваливающимися преимущественно в требование доступности медпомощи.

В настоящее время ситуация кардинальным образом поменялась:

• частный сектор представляет собой достаточно мощную структуру;
• материально-техническая база учреждений здравоохранения сильно износилась, во многих случаях не соответствует современным требованиям, нуждается в серьезной модернизации, что предполагает огромные финансовые вложения и делает актуальным рассмотрение вариантов государственно-частного партнерство;
• существенно возросли требования населения к качеству и условиям предоставления медпомощи.

К этому добавляются особенности, связанные с нынешней посткризисной  ситуацией:

- ухудшение финансовых  возможностей бюджетов всех уровней;

- падение спроса на  платные мед услуги;

-необходимость элементарного выживания многих частных производителей мед. услуг, готовых значительно снижать свои цены, приблизив к их уровню государственных (муниципальных).

Отметим, что в настоящее  время существует много причин, сдерживающих широкое использование альтернативных традиционным способов обеспечения общественных нужд в здравоохранении. Причем, многие из них одновременно снижают эффективность реализации традиционного способа – содержание государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения. К числу наиболее важных причин относится:

- многоканальное финансирование  здравоохранения, когда в системе  ОМС часть расходов учреждений (на непосредственное оказание  мед. помощи) покрывается за счет средств ОМС, а другая часть (на содержание учреждения) – за счет бюджета. При этом в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», соглашений о софинансировании оказания отдельных видов медпомощи за счет федерального бюджета, программ модернизации здравоохранения и т.д. могут добавляться и другие источники. Это не позволяет рассчитывать на рыночную покупку услуг у частных производителей, поскольку «усеченные» тарифы в общем случае делают экономически невыгодным частным производителям участвовать в системе ОМС. По тем же причинам частные инвесторы зачастую не могут рассчитывать на окупаемость затрат при реализации проектов государственно- частного партнерства. Невыгодными становятся и многие направления аутсорсинга в сфере государственного (муниципального) здравоохранения.

- структура цен (тарифов), не предполагающая включение  статей, финансируемых из бюджета,  а также (даже при так называемом  «полном тарифе») затрат на  приобретение дорогостоящего оборудования (амортизацию и кап. ремонты, прибыль). Последствия в данном случае те же, что и в предыдущем случае;

- требования законодательства  в сфере государственного (муниципального) заказа в соответствии с вышеуказанным  федеральным законом № 94-ФЗ. Долгосрочные  инвестиционные проекты в рамках  государственно-частного партнерства  не укладываются в требования  указанного закона о ежегодном  проведении конкурсных «аукционных»  процедур и делают необходимым  принятие специальных нормативных  актов, что осложняет процедуру  реализации соответствующих проектов. Становятся невозможными варианты  аутсорсинга, предполагающие первоначальные  крупные инвестиции со стороны  аутсорсеров (например, на реконструкцию пищеблока и т.д.);

- негибкое бюджетное законодательство (не учитывающее долгосрочность  многих инвестиционных программ  в рамках государственно-частного  партнерства, аутсорсинга и т.д.; жестко привязывающие определенные  статьи расходов к тому или  иному источнику финансирования  и т.д.).

Таким образом, обеспечение  общественных нужд в здравоохранении  может осуществляться различными способами  с привлечением производителей мед. услуг различных организационно-правовых форм. В приложение 3 приведена сравнительная характеристика правого положения бюджетного учреждения (прежний статус и предусмотренный Федеральным законом № 83-ФЗ).

Современное здравоохранение  России характеризуется целым рядом  новых тенденций. К их числу относится  и развитие негосударственного сектора. В настоящее время в стране сформировался мощный сектор частного здравоохранения. Частная система обеспечивает 10-15% оказания мед. помощи.

При отсутствии формальных ограничений частные производители  мед. услуг крайне слабо представлены в системе ОМС. Низок как удельный вес частных мед. учреждений в общем числе мед. учреждений, работающих в системе ОМС, так и удельный вес частных мед. учреждений, оказывающих бесплатную мед. помощь по программе ОМС.

Что касается отсутствия экономической  заинтересованности участия в оказании бесплатной мед. помощи самих частных производителей мед. услуг, то негосударственные мед. учреждения чаще всего рассматривают работу в системе ОМС как неэффективное направление своей деятельности.

Одна из главных причин – это низкие цены (тарифы) в системе  ОМС или при установлении государственного (муниципального) заказа на мед. услуги в связи с существенными различиями в структуре затрат. В тарифы в системе ОМС входят, как правило, только пять основных статей:

1. Зарплата.
2. Начисления на заработную плату.
3. Медикаменты и расходные материалы.
4. Продукты питания.
5. Мягкий инвентарь.

Все остальные расходы: коммунальные, услуги связи, затраты на техническое  обслуживание, приобретение оборудования, ремонты и т.д., не входят в тарифы в системе ОМС и выделяются для бюджетных учреждений напрямую из бюджета. Соответственно частные  производители мед. услуг лишены этой «бюджетной политики». Именно поэтому частные мед. организации обычно не желают принимать участия в ОМС.

Практику расширения участия  частных мед. организаций в системе ОМС необходимо развивать в том числе и путем установления для частных мед. организаций более справедливых тарифов в системе ОМС, учитывающих виды затрат, напрямую финансируемых государством для бюджетных учреждений. Безусловно, размер затрат должен быть обоснован и закладываться в цены (тарифы) в пределах разумной необходимости, к которым, очевидно, трудно отнести обеспечение мобильной связью всех сотрудников организаций и т.д.

Имеется и другая причина  низкой заинтересованности частных  производителей мед. услуг. Они предпочитают оказывать контролируемые виды мед. помощи. Другими словами, они стараются оказывать услуги, а не заниматься лечением, требующим длительного времени и имеющим высокую вероятность осложнений.

Однако, на наш взгляд бюджетные  средства и средства ОМС могут  быть эффективно использованы этих задач  и другим не противоречащим законодательству способом: путем размещения государственных  или муниципальных заказов на оказание бесплатной для населения  медицинской помощи между мед. организациями различных форм собственности. Это могут быть как государственные учреждения здравоохранения, так и частные медицинские организации. Такое решение позволило бы использовать технологические возможности частных организаций по тем профилям и видам услуг, удовлетворить потребность в которых, силами одних бюджетных учреждений является сложным или неэффективным.

Большие недостатки имеет  существующая система оплата труда  в бюджетных учреждениях. Новые  внедряемые системы оплаты труда, декларирующие  зависимость от конечных результатов, на практике не обеспечивают этого. В  первую очередь это касается ситуаций осуществления бюджетными учреждениями приносящей доходы деятельности и оказания услуг в системе ОМС. Далеко не всегда реализуется основной принцип: заработная плата выплачивается  из заработного дохода и должна быть привязана к объемам оказанных  услуг или к доходам бюджетных  учреждений.

Не до конца отработаны в свете современного законодательства и правовые механизмы регулирования  деятельности государственных (муниципальных) учреждений. Например, в соответствии с Федеральным законом № 83-ФЗ бюджетное учреждение не вправе отказаться от выполнения,  доводимого для него бюджетного задания вне зависимости от достаточности предоставляемых на его реализацию субсидий. В связи с этим возникают опасения возможности недофинансирования со стороны органов, осуществляющих функции и полномочия учредителей бюджетных учреждений, оказывающих государственные и муниципальные услуги.

Обязанность оказания мед. помощи сверх объемов задания для учреждений существует, а обязанности оплаты этой помощи сверх объема задания нет. Такая ситуация будет ухудшать финансовое положении учреждений и стимулировать рост объемов платных услуг в ущерб интересам пациентов в целях противодействия этому процессу.

Следует обратить внимание на два важнейших новшества, касающихся заключения трудового договора с  руководителем бюджетного учреждения. Во-первых, вводятся показатели оценки эффективности и результативности его деятельности, чего в отношении руководителей бюджетных учреждений ранее законодательными актами не предусматривалось. Очевидно, все будет определяться корректностью выбора показателей и возможности руководителя реально влиять на их значения. Последнее крайне важно – ведь финансовое обеспечение будет определяться субсидиями, на размер которых руководители повлиять практически не могут. Во-вторых, судьба руководителя будет определяться размером просроченной кредиторской задолженности (в соотношении с предельно допустимым ее значением).

Если ныне бюджетные учреждения пытаются лавировать, выбирая «золотую середину» между альтернативами: вкладывать в лечение пациента зачастую больше средств, чем могут себе позволить, увеличивая кредиторскую задолженность  или, живя по средствам, и не создавая кредиторскую задолженность, ограничивать расходы на пациентов, то теперь выбор  будет однозначным: в целях самосохранения заботиться в первую очередь не о пациентах, а о минимизации кредиторской задолженности. Это закономерно – чем сильнее присутствуют рыночные отношения в здравоохранении – тем более жестким становится поведение производителей мед. услуг, тем менее ориентированным на понятия гуманизма и т.д.

Речь идет о том, что  финансирование бюджетных учреждений уже давно должно было быть привязано  не к затратам, необходимым на их содержание, а к видам и объемам  оказываемых ими услуг (выполняемых  работ).

SWOT – анализ реализации Федерального закона № 83-ФЗ в сфере здравоохранения