Принудительные меры медицинского характера

Если комиссия врачей психиатров приходит к заключению о  необходимости прекращения принудительного  лечения или изменения его  вида, такое заключение в обязательном порядке направляется администрацией больницы в суд. Без судебного решения лицо не может быть выписано или переведено в стационар иного в связи с временным улучшением или проводящиеся в стационаре терапией.

Так же следует подходить  и к продлению применения принудительных мер медицинского характера к лицам, у которых на данный момент (во время очередного освидетельствования больного комиссией) восстановилась способность осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий, и руководить ими, если сохраняется достаточно высокая вероятность повторения патологических состояний, исключающих такую способность. Примером могут служить больные эпилепсией, совершившие общественно опасное деяние в состоянии одной из разновидностей закономерно повторяющихся у них пароксизмальных (приступообразных) состояний¹¹.

Основания для прекращения  применения или изменения принудительной меры медицинского характера изложены в ч.3 ст.102 хотя они существенно различаются. Для прекращения принудительного лечения необходимо, чтобы «отпала необходимость в применении ранее назначенной меры». Поскольку речь идет о прекращении любой из предусмотренных УК принудительных мер, должно отсутствовать общее основание, которое в Ч.2 ст.97 трактуется как наличие психических расстройств, связанных с « возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц».

В клиническом отношении наиболее убедительным показанием для прекращения применения любой принудительной меры является выздоровление. Этот критерий, казалось бы, абсолютно ясен и понятен: если психическое расстройство полностью прошло и человек выздоровел и совершенно отпадает основания для применения к нему каких бы то ни было медицинских мер.

Гораздо чаще приходится иметь дело не с выздоровлением, а с таким изменением психического состояния, при котором отпадает необходимость в применении принудительных мер. Психическое расстройство данного лица не связано больше с возможностью причинения вреда либо его опасностью для себя или других лиц. При этом речь идет необязательно об улучшении, а именно об изменении состояния, если оно сопровождается снижением потенциальной опасности лица. Чаще всего это бывает связано с улучшением клинического состояния,  развившимся  в  результате проведенного лечения или реабилитационных мероприятий¹².

Для изменения принудительной меры медицинского характера необходимо, чтобы не только «отпала необходимость в применении ранее назначенной меры», но и «возникла необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера». Иными словами, речь идет о появлении признаков, перечисленных в ст.100,101 УК в качестве критериев для назначения отдельных видов принудительного лечения. Чаще всего это происходит в результате улучшения клинического состояния больного под влиянием лечения или реабилитационных мероприятий. Но возможно снижение общественной опасности и в результате утяжеления или качественного изменения состояния больного. Если такое состояние оказывается длительным и требует иных условий содержания больного, требуется изменение принудительной меры в соответствии с процедурой¹³.

В ряде случаев, особенно после принудительного лечения с интенсивным наблюдением, при улучшении состояния прибегают к ступенчатой отмене принудительного лечения, то есть изменение принудительной меры и пере воду больного в отделение специализированного типа, после чего по истечении более или менее длительного времени ставится вопрос о прекращении применения принудительной меры вообще.

Поскольку состояние  больного во время принудительного  лечения может измениться в худшую сторону и привести к возрастанию его общественной опасности, постольку возможно изменение меры медицинского характера на более строгую.

II СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ

2.1 Проведение судебно - психиатрической экспертизы.

Судебно-психиатрическим  экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача и прошедшие  специализацию по психиатрии. Кроме  того, эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы. Обладая  специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии, эксперт призван помочь следствию и суду установить, имеют ли они дело с психически больным или здоровым человеком, каков характер психического заболевания, если оно имеется. 

Проведение судебно-психиатрических экспертиз, как правило, поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров или психиатрических больниц. Состав этих больниц утверждается приказом горздравотдела области или города, где они находятся. Кроме того, следователь и суд могут сами определить персональный состав экспертной комиссии или поручить Министерству здравоохранения образовать такую комиссию. А также следователь и суд могут поручить проведение судебно-психиатрической экспертизы любым врачам, имеющим специализацию по психиатрии. Наиболее сложные, в том числе повторные, экспертизы могут быть поручены Государственному научному центру социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Судебно-психиатрическая  экспертиза, как правило, проводится комиссионно в составе не менее трех психиатров: докладчика, члена и председателя комиссии. В диагностически сложных и наиболее ответственных случаях комиссия обычно состоит из большего числа членов; про ведение экспертизы двумя или одним психиатром допускается лишь как исключение при объективной невозможности обеспечить полный состав комиссии.

2.2 Права и обязанности  экспертов

Согласно процессуальному законодательству эксперт имеет право с разрешения следователя и суда знакомится с  данными уголовного дела, необходимыми для экспертного заключения. Органы, назначающие экспертизу, обязаны предоставить эксперту необходимые материалы. Предоставляемые в распоряжение экспертов - психиатров следствием и судом сведения являются фактическими данными, которые рассматриваются как объективный анамнез свидетельствуемого в противоположность субъективному анамнезу, сообщаемому им на экспертизе. Эти данные включают медицинскую документацию (подробные выписки из истории болезни, их копии или подлинники), протоколы свидетельских показаний, характеристики с места работы и жительства и иногда письменную продукцию обследуемого (например, его дневники, записи, сочинения и др.).

При анализе указанных материалов следует иметь в виду, что особые трудности для экспертизы представляет оценка психического состояния больного на начальных стадиях заболевания, при медленно текущих, «вялых» формах психических расстройств, в период полных ремиссий, а также при психопатических проявлениях. Очевидцы общественно опасного деяния и те, кто знал обследуемого в быту или по работе, нередко не замечают таких болезненных симптомов или не придают им серьезного значения, объясняют их особенностями характера, отрицательным влиянием окружающей среды или иными «психологически понятными» причинами.

На продромальной и  начальной стадиях многих психических  болезней больные зачастую остаются включенными в реальную жизнь. Они  предъявляют неспецифические жалобы- на головную боль, недомогание, переутомление  и т.п. В то же время на фоне упорядоченного поведения у них могут эпизодически наблюдаться отдельные неожиданные странные и нелепые поступки, в том числе и общественно опасные.

При медленном, вялом  течении болезни (в частности, при  шизофрении, эпилепсии и др.) у  больных может длительно сохраняться относительная социальная адаптация. Окружающие нередко считают их людьми со странностями, оригиналами, но в характеристиках нет никаких данных, которые вызвали бы подозрение о наличии психического заболевания. По собственной инициативе свидетели могут не сообщать о необычных поступках данного лица, если их об этом не будут спрашивать.

Эксперты-психиатры должны своевременно обращать внимание на материалы  дела, характеризующих личность обследуемого. В случае необходимости следует  ходатайствовать о предоставлении дополнительных сведений. Их можно получить, прежде всего, путем допроса свидетелей о психическом состоянии и поведении данного лица до право нарушения, в момент правонарушения и в дальнейшем. Эксперт-психиатр может в консультативном порядке сообщить следователю, какие стороны психического состояния подэкспертного следует дополнительно выяснить и у кого из родственников, сослуживцев и т.д. Иногда экспертам приходится формулировать вопросы, которые следователь должен задать свидетелю для уточнения состояния обвиняемого.

Хотя материалы дела являются основным документом, которые  использует эксперт, изучая жизнь и  поведение обследуемого, иногда они  содержат различные и даже противоположные  характеристики и свидетельские  показания. Понятно, что эксперт не может односторонне использовать содержащиеся в уголовном деле противоречивые данные, иначе суд может определить проведение повторной экспертизы. Отметив различные стороны поведения подэксперного, в дальнейшем в мотивировочной части акта следует дать разъяснение этим противоречиям, указав, например, что заключению о невменяемости при диагнозе шизофрении не противоречат данные о том, что обследуемый вел себя внешне упорядоченно, имел положительные характеристики и т.п.

При назначении судебно-психиатрической экспертизы обвиняемому перед экспертами-психиатрами, как правило, ставят следующие вопросы: страдает ли он каким-либо психическим расстройством, и если страдает, то мог ли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими при совершении действий, т.е. вменяем ли он. Для оценки возможности участия в судебно-следственных действиях важно установить и психическое состояние подэкспертного в период проведения экспертизы.

Для констатации психического заболевания, возникшего после совершения преступления, но до вынесения приговора, так же как при вынесении заключения о невменяемости, перед экспертами-психиатрами ставят вопрос о том, что нуждается ли обследуемый в применении принудительных мер медицинского характера и каких именно.

Наряду с этими общими вопросами обстоятельства дела могут  потребовать выяснения и ряда других моментов. В частности, следственные органы и суд могут интересовать время начала заболевания, состояние  психического здоровья обследуемого в различные периоды его жизни, а не только в момент совершения преступления. При совершении невменяемым больным общественно опасного деяния вскоре после выписки из психиатрической больницы может возникнуть сомнение в правомерности и своевременности его выписки. Может также встать вопрос об обоснованности раннее поставленных психиатрических диагнозов и принятых экспертных решений, о наличии или отсутствии симулятивного поведения и др.

Согласно ст. 57 УПК РФ эксперт несет ответственность за отказ или уклонение от дачи заключения в судебном заседании либо при производстве предварительного следствия и дознания14. В тех случаях, когда экспертам для решения поставленных вопросов необходимы дополнительные материалы дела (опросы свидетелей, характеристики, медицинские документы и т.п.) или специальные обследования и консультации узких специалистов (хирургов, сексопатологов), без которых невозможно дать экспертное заключение, экспертная комиссия может использовать эти обстоятельства как объективную причину временного, до получения этих данных, отказа от дачи заключения. В таких случаях следственно-судебные органы обязаны обеспечить экспертов всеми необходимыми данными и консультациями, на которые те указывают, мотивируя свой отказ от дачи заключения.

Если поставленные перед  экспертом вопросы выходят за пределы его специальных познаний, он в письменной форме сообщает органу, назначившему экспертизу, о невозможности дать заключение, подробно объяснив мотивы отказа.

В ряде случаев для получения дополнительных данных бывает необходим опрос родственников подэкспертного самим экспертом психиатром.

Профессиональный врачебный  опрос может выявить ряд существенных для правильной диагностики обстоятельств. На такую беседу врач должен получить официальное разрешение следственно-судебных органов, и родственники к экспертам в том случае вызываются через эти органы. Беседуя с родственниками, ни в коем случае не следует делать нравоучительных высказываний, например упрекать в неправильном воспитании сына, дочери, что якобы способствовало совершению преступления. Родственников подэкспертного всегда интересуют те или иные обстоятельства, связанные с возбуждением уголовного дела против их близкого; однако эксперт не имеет право разглашать данные предварительного следствия или дознания без разрешения прокурора, следователя или лица, производящего дознание, о чем его предупреждает ст. 310 УК РФ.

2.3 Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза и гарантии прав граждан при оказании психиатрической помощи

В 1991 году Генеральная Ассамблея приняла принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии. Этот документ закрепил ряд основных прав и гарантий лиц, нуждающиеся в психиатрической помощи, и демократические начал этой помощи. Выступая в качестве неотъемлемой части нашего законодательства (ч.4 ст. 15 Конституции РФ), данные принципы получили свое дальнейшее продолжение и развитие в нормах Федерального закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», действующего с 1 января 1993 года на всей территории РФ, и в положениях Федеральной целевой программы «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи» (1995- 1997 п.)¹⁵, утвержденной Правительством РФ в целях реализации норм данного закона. Эти документы свидетельствуют о существенных изменениях в государственной политике в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, так как законодатель не только воспринял основные идеи указанных принципов, но и значительно расширил их содержание, стремясь сделать психиатрическую помощь максимально гуманной, демократической и по возможности равной в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.

Вместе с тем перед  правоприменителем (органами предварительного следствия, прокуратурой, судом) неизбежно встали вопросы о том, как нормы Закона о психиатрической помощи соотносятся с нормами отраслевого (уголовного, уголовно-процессуального) законодательства, регулирующими производство по применению принудительных мер медицинского характера. (гл. 33 УПК; ст.21 УК); имеют они или нет приоритет перед этими нормами; каким конкретно кругом прав и гарантий данного закона могут воспользоваться лица, совершившие общественно опасные деяния и нуждающиеся в принудительном оказании психиатрической помощи.