Информационные технологии в здравоохранении

Одним из важных шагов, направленных на содействие укоренению обновленных систем руководства и институциональных схем, с тем, чтобы облегчить внедрение рациональных решений на основе телездравоохранения в разных национальных и региональных контекстах, могло бы стать детальное изучение и более полное осмысление того, в какой степени различия в системах компенсации и материального стимулирования, раздробленность систем здравоохранения и социальной помощи и разный порядок регулирования их деятельности могут выступать препятствием на пути более широкого включения соответствующих технических решений в основной пакет оказываемой помощи.

Критически оценивать структуры материального стимулирования

В дискуссиях о качестве помощи часто подчеркивается значение профессиональных норм и традиций, мотивации, достаточных уровней кадрового обеспечения и обучения кадров. Все эти факторы, конечно, важны, однако их способность изменять поведение людей ограничена . Как бы ни были заинтересованные стороны мотивированы к тому, чтобы

применять прикладные системы телездравоохранения, например, в качестве вспомогательных средств ведения хронических болезней, мало кто из них будет действовать вопреки своим экономическим интересам . Серьезным препятствием могут оказаться системы оплаты и компенсации.

Поэтому при разработке стратегий необходимо критически оценивать, каким образом финансовые потоки в системах здравоохранения и социального обеспечения могут создавать стимулы или, напротив, препятствия для предоставления услуг телездравоохранения, принимая во внимание, что "коммерческие аргументы" в пользу телездравоохранения могут быть совершенно разными для разных субъектов в одной и той же системе медико-санитарной помощи. Несмотря на имеющиеся сегодня недостатки в систематизированных фактических данных, можно провести полезные параллели для разработки стратегий, касающихся телездравоохранения, из анализов, выполненных в отношении помощи

хроническим больным в целом, поскольку именно такая помощь и является одной из главных сфер применения систем телездравоохранения.

Главными аспектами, учитываемыми при компенсации, являются вносимый вклад и процесс, в противоположность походам, в основу, которых положены конечный результат и качество.

Следует ожидать, что в четко структурированных и отлаженных системах, основанных на подушевом принципе оплаты или на фиксированной зарплате, уже заложены материальные стимулы, побуждающие оптимизировать оказание услуг: это подразумевает, что прикладные системы телездравоохранения будут применяться только в тех случаях, когда они помогают достичь этой цели. С другой стороны, принципы, основанные на плате за предоставленные услуги, могут приводить к повышению расходов в тех случаях, когда прикладные системы телездравоохранения требуют отдельной, дополнительной оплаты

с последующим возмещением, которая не компенсируется путем снижения платы за другие услуги.

Тем не менее, на начальном этапе распространения политически оправданным шагом может оказаться предоставление "дополнительных" денежных стимулов, чтобы ускорить

внедрение инноваций и быстро достичь критической массы внедрений.

Что касается учреждений вторичной медико-санитарной помощи (т.е. больниц), здесь главный вопрос – это издержки стационарного лечения. В Европе в больничном секторе часто применяют сочетание проспективного и ретроспективного принципа возмещения расходов, поэтому можно ожидать, что стимулы и препятствующие факторы в отношении применения телездравоохранения будут самые разные.

В одних системах с самого начала может не поощряться прием больных с хроническими состояниями, тогда как в других может быть создана заинтересованность в досрочной выписке больных (с принятием или без принятия сколько-нибудь серьезных обязательств осуществлять последующее наблюдение). В последнем случае решающее значение

для перспектив создания благоприятных условий для внедрения телездравоохранения в основной набор услуг будет иметь степень обязательств осуществлять последующее наблюдение (и связанные с этим материальные стимулы) и, в более общем плане, степень

материальной заинтересованности в обеспечении преемственности между стационаром, первичным звеном медико-санитарной помощи и службой социальной помощи.

Однако как все это получается на практике в разнообразных системах в Европе, судить трудно, поскольку полного документального подтверждения пока нет ни в отношении преемственности помощи в целом, ни в отношении телездравоохранения в частности. Если это не режим оплаты за предоставленные услуги, один из ключевых аспектов будет заключаться в том, сколько нужно платить сети интегрированной помощи за ту или иную степень тяжести хронического заболевания, как поделить эту сумму между поставщиками услуг в стационаре, в амбулаторном учреждении и на дому и каким образом добиться

справедливого разделения ответственности за гарантии качества и надлежащее выполнение работы. Как показывают наши примеры телездравоохранение может играть ключевую

роль в создании новых возможностей. Можно утверждать, что полная интеграция, дающая возможность сполна извлечь все выгоды улучшения преемственности помощи для всех действующих лиц, будет невозможна без сильной поддержки информационно-коммуникационной технологии.

Детальное изучение и анализ режимов законодательного и нормативного регулирования

Еще одну группу препятствий для использования телездравоохранения могут представлять медико-правовые режимы и режимы нормативного регулирования, поэтому важно детально изучить их, чтобы выявить возможности реформирования нормативно-законодательной системы с целью облегчения оптимального внедрения решений на основе телездравоохранения. Нормативное регулирование обычно недостаточно развито ввиду специфических характеристик таких услуг.

В некоторых странах высказывались опасения по поводу неприкосновенности личной жизни/надзора в связи с использованием пассивных датчиков и постоянного мониторинга при телездравоохранении. Иногда для регулирования использования таких приборов принимается специальное законодательство. Можно ожидать, что такие вопросы будут все чаще выходить на первый план, когда в политике и практике станет более заметным телездравоохранение следующего поколения, предполагающее более изощренный мониторинг образа жизни.

Значительные различия существуют между странами Европы и в отношении

телефонных и электронных консультаций, и некоторые из них также могут относиться и к телездравоохранению. Однако в целом телездравоохранению в Европе пока не было уделено достаточного внимания в системе медико- правового регулирования. Потенциально серьезными помехами для внедрения технологий и услуг телездравоохранения в основное русло интегрированной помощи являются также опасения по поводу юридической ответственности и риска. Присутствует тут и трансграничный аспект, важность которого может возрасти, но вопрос о том, как это обстоятельство повлияет на нормативное регулирование, пока еще не получил должного внимания. Однако изучение таких вопросов в контексте проекта Европейского Союза epSOS ("Интеллектуальные открытые услуги для европейских пациентов") создаст прочную исходную базу для движения вперед. Общей целью этого проекта является создание практической системы электронного здравоохранения и информационно- коммуникационной инфраструктуры, которые позволят обеспечить защищенный доступ к информации о здоровье пациента, в частности, к эпикризам больных и электронным назначениям лечения, для двенадцати различных систем медико- санитарной помощи в Европе (см. http://www.epsos.eu).

Создание механизмов, обеспечивающих более тесное сотрудничество между секторами

Большинство услуг, входящих в основное русло медико-санитарной и социальной помощи, по-прежнему предоставляются в рамках либо социальной, либо медико-санитарной помощи. Одним из вариантов политики, призванных поддержать использование телездравоохранения как инструмента оказания интегрированной помощи, является создание

механизмов образования партнерств между секторами с общим бюджетом, которые использовались бы для дальнейшего развития служб.

Подобные общие бюджеты служб медико-санитарной и социальной помощи с успехом используются в таких странах, как Швеция и Англия, для обеспечения преемственности помощи, оказываемой лицам с хроническими заболеваниями, например, с психическими расстройствами и расстройствами костно-мышечной системы .

В отношении телездравоохранения было проведено несколько исследовательских и демонстрационных проектов и проектов технического развития, а также экспериментальных проектов для подтверждения эффекта и рыночных испытаний, в которых был принят

такой интегрированный, целостный подход, но они все еще остаются исключением. Впрочем, есть признаки того, что традиционные разграничительные линии между медико-санитарной и социальной помощью – эти исторические барьеры на пути к превращению

интегрированной помощи в один из основных видов услуг – теперь могут быть преодолены с помощью решений на основе телездравоохранения.

Примером крупномасштабных и весьма зримых усилий по реализации  комбинированного подхода служит предпринятая в Англии инициатива "Демонстрация целостной системы". На сегодняшний день это самое крупное рандомизированное испытание в контролируемых условиях в Соединенном Королевстве, в котором задействовано свыше 6000 участников в трех резко различающихся между собой районах.

В процессе испытания выделяются финансовые средства для объединения услуг телемониторинга и телепомощи на дому с целью содействия преемственности помощи в рамках более интегрированной системы.

Оценка достигаемых эффектов включает также и экономическую оценку.

И все же у этой инициативы сохраняется один постоянный недостаток: для клинического телездравоохранения и телездравоохранения на базе социальной помощи используются отдельные – а не единая интегрированная – технические системы.

Выявление альтернативных путей осуществления перемен

Еще один ключевой вопрос – это процесс внедрения. Какие имеются механизмы, с помощью которых можно облегчить фактическое внедрение телездравоохранения в качестве одной из составных частей интегрированной помощи? Каким образом можно преодолеть

профессиональную культуру и сопротивление переменам и нововведениям?

Как добиться, чтобы различные области, в которых можно внедрять системы телездравоохранения, стали приоритетными.

Пять возможных областей для принятия мер:

• Нужны механизмы для поощрения возможностей диалога и обмена информацией: такие механизмы могут помочь привить чувство хозяина в деле проведения стратегических реформ и ослабить сопротивление переменам.

• В основе нововведений, касающихся процесса, должны лежать четко сформулированные приоритеты политики здравоохранения, и все нововведения должны отвечать этим приоритетам и определять характер вспомогательных технических решений на базе телездравоохранения: нельзя рассчитывать, что подход по принципу "технология решает все" даст ожидаемые выгоды.

• В профессионально организованное управление переменами должны быть в полной мере вовлечены все заинтересованные действующие лица, руководить им и содействовать ему должны руководители служб медико-санитарной и социальной помощи; должны предусматриваться меры по комплексному и непрерывному обучению.

• Обязательным требованием является неослабное внимание к этическим вопросам.

• Существует настоятельная необходимость в улучшении удобства использования и функциональной совместимости технологии.

Создание механизмов повышения уровня осведомленности, ведения диалога и обмена информацией между заинтересованными сторонами

Основными преградами, которые необходимо преодолевать, являются профессиональная культура и сопротивление новому, а также отсутствие организационного потенциала и желания менять установившиеся порядки.

Один из подходов, с помощью которых можно ослабить сопротивление новому и сломать преграды между разными группами заинтересованных партнеров, заключается в создании механизмов, позволяющих вести подлинный и постоянно возобновляющийся диалог о возможных нововведениях и реформе. Когда заинтересованные партнеры участвуют

в дискуссии о реформе, повышается вероятность того, что они будут  воспринимать результаты этого процесса как нечто свое, собственное, а это в свою очередь может способствовать принятию и положительному восприятию новых структур, в том числе и технических решений на основе телездравоохранения.

Важную роль в этом процессе могут играть лица, вырабатывающие политику, если они будут поддерживать мероприятия по повышению уровня осведомленности среди специалистов и создавать благоприятные условия для обмена передовым опытом успешных подходов к организационным нововведениям и управлению переменами. Сюда же может входить разработка стратегий и методов, направленных на обеспечение заинтересованных организаций практическими рекомендациями, например, о том, как планировать на местном уровне подготовку и распространение коммерческих аргументов.

При инвестировании в технические решения на основе телездравоохранения как средства поддержки интегрированной помощи важно также помнить, что какой-то единой, пригодной для всех модели достижения успеха нет.

Инвестиционные решения должны включать в себя стратегии, которые вписываются в данные региональные или местные условия, и быть рассчитанными на успех за счет достижения четко определенных и своевременно поставленных целей политики и коммерческих интересов.

Установление контактов с соответствующими заинтересованными сторонами, информирование их и вовлечение в диалог для формирования совместных стратегий является важнейшей предпосылкой выработки веских доводов о реальной пользе, устраивающих всех.

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что эта концепция вовлечения заинтересованных сторон означает нечто большее, чем просто консультации: она предполагает необходимость выслушивать тревоги и требования самых разных заинтересованных сторон и удовлетворять

эти требования. Нужно принимать во внимание все заинтересованные стороны в каждом местном контексте, например, местные группы и бригады специалистов медико-санитарной и социальной помощи, профессиональные организации клиницистов, группы пациентов и их представительные органы, организации-поставщики медико-санитарной