Информационные технологии в здравоохранении

Использование телездравоохранения в настоящее время

Что нам известно об использовании телездравоохранения при оказании помощи в порядке обычной практики?

Замечено, что многие ожидают, что с помощью решений на основе информационно-коммуникационной технологии можно реально обеспечить предоставление интегрированной помощи всем людям – старым и молодым, особенно тем, кто страдает продолжительными хроническими болезнями. Но достаточно ли у нас фактических данных,

чтобы подкрепить ими такие ожидания и руководствоваться ими в развитии стратегии? Для того, чтобы лучше понять возможные варианты политики и выработать разумные рекомендации, в данном разделе кратко резюмируются имеющиеся фактические данные

о нынешних уровнях внедрения телездравоохранения и о наблюдаемых эффектах его использования.

В целом, хотя можно отметить появление все большего количества фактических данных, свидетельствующих о благотворном воздействии телездравоохранения на предоставление помощи в определенных обстоятельствах), эта база фактических данных почти исключительно построена на изолированных примерах опытно-экспериментальной реализации. Сегодня "реализация часто характеризуется тем, что опытно- экспериментальные проекты не переходят в устойчиво работающие системы оказания услуг" . В идеале для того, чтобы строить политику на основе фактических данных, нам нужна информация о том, какое воздействие телездравоохранение оказывает в условиях нормального, систематического предоставления помощи, т.е. при повседневном оказании основных видов помощи или помощи в порядке обычной практики.

Насколько широко оно принято в настоящее время?

Уровень превращения телездравоохранения в общепринятую практику предоставления помощи, т.е. его включения в стандартный набор медико- санитарных и социальных услуг, в целом в Европе остается достаточно низким . Сегодня можно встретить сравнительно немного примеров внедрения в стандартную практику. Да и в том, что можно встретить, наблюдается широкий разброс в масштабах и сферах приложения. Во многих случаях это инициативы чисто местного уровня, в которых участвует всего один поставщик или группа местных поставщиков услуг.

Большинство сфер применения телездравоохранения в Европе, которые включены в основной набор услуг, сводятся к поддержке ведения хронических заболеваний.

Телездравоохранение как вспомогательное средство ведения хронических заболеваний в Германии

В Германии после успешно проведенных опытно-экспериментальных проектов один из

фондов медицинского страхования (TAUNUS BKK) с 2007 г. ввел телездравоохранение на

дому в качестве одного из основных элементов специализированных программ ведения

заболеваний. В рамках одной из инициатив телездравоохранение используется вместе

с системой ведения диабета и поддержки принятия решений. В рамках другой объектами

работы являются пациенты, входящие в группу риска сердечной недостаточности.

В зависимости от соответствующих медицинских показаний, с помощью отделения

помощи на дому может проводиться мониторинг таких жизненно важных параметров, как

содержание сахара в крови, масса тела, кровяное давление и электрокардиограмма. Все

полученные данные автоматически вводятся в персональную историю болезни. Сотрудники

– узкие специалисты автоматически получают сигнал тревоги, если оказываются

превышенными заданные пороговые величины. Кроме того, пациенты получают

рекомендации в отношении питания, физической нагрузки и фармакотерапии.

Кое-что делается также в отношении досрочной выписки из стационара ("стационар на дому").

В Соединенных Штатах Америки телездравоохранение или по крайней мере телемонитринг на дому позволили создать нечто вроде плацдарма в отечественной индустрии помощи на дому. Около 17% агентств по оказанию помощи на дому, которые приняли участие в обследовании, проведенном в 2007 г. Национальной ассоциацией помощи на дому

и хосписов, сообщили об использовании той или иной формы телездравоохранения (25). Среднее число приемников телемониторинга, приходящихся на одну организацию помощи на дому, остается незначительным: даже среди крупнейших организаций помощи на дому чаще всего встречается ответ "от десяти до двадцати пяти приемников".

Хотя телездравоохранение не получило в Европе широкого распространения в контексте лечения, во многих странах чаще встречаются кнопочные системы оповещения, помогающие принимать меры по минимизации риска при продолжительных хронических

состояниях – телепомощь "первого поколения" .

В Англии в настоящее время также шире внедряется телепомощь "второго поколения". Она включает выдачу пациентам на дом дополнительных датчиков для того, чтобы повысить уровень безопасности и дать возможность своевременно принять меры вмешательства не только после того, как была нажата тревожная кнопка, но и после автоматического

обнаружения целого ряда типов угрозы для здоровья данного человека.

К другим нововведениям относится использование в таких странах, как Германия, Нидерланды и Швеция, новых средств приема и передачи информации, в частности, видеотелефонии, чтобы облегчить личное общение на более высоком качественном уровне между людьми, находящимися дома, и профессиональными сотрудниками службы помощи.

В некоторых случаях технические средства телепомощи также используются для поддержки попечителей из числа родственников в качестве элемента основной системы предоставления услуг, как, например, в службе, действующей в двух городах и четырех муниципалитетах в Швеции

Служба ACTION для помощи ослабленным лицам старшего возраста

и их попечителя в Швеции

Услуги, оказываемые службой телепомощи ACTION, включают дистанционное

снабжение лиц пожилого возраста и их близких предназначенной специально для них

информацией и проведение специальных обучающих программ с целью укрепления их

способности к самообслуживанию, что позволяет им лучше справляться с трудностями

своего положения. По запросу попечители из числа родственников могут получать

поддержку от местных центров этой службы. Также создаются благоприятные условия

для объединения клиентов службы в сеть и для взаимного обмена информацией между

ними с помощью информационно-коммуникационной технологии. Как показывают

исследования качественных показателей, благодаря этому попечители из числа родственников чувствуют себя увереннее и более компетентно выполняют свою роль в оказании помощи, а самим лицам пожилого возраста и членам их семей легче образовывать неформальные сети взаимопомощи.

Преимущества и эффективность телездравоохранения.

Доказательная база

Качество доказательной базы остается невысоким, несмотря на то, что в одном из обзоров сообщалось, что опубликовано почти 9 тысяч научных работ, посвященных испытаниям и экспериментальным исследованиям систем телепомощи. В нашем обзоре, в котором рассматривалось пользование телепомощью лицами пожилого возраста и лицами, имеющими продолжительные расстройства здоровья, нам удалось выявить 68 рандомизированных испытаний в контролируемых условиях и еще 30 обсервационных исследований с числом участников 80 или более. Почти две трети этих исследований проводились в Соединенных Штатах Америки. Авторы пришли к заключению, что наиболее действенными

вмешательствами посредством систем телепомощи, включая вмешательства, направленные на оказание помощи лицам, страдающим диабетом или сердечными пороками, оказались автоматизированный мониторинг основных показателей состояния организма (с точки зрения снижения пользования медико-санитарными услугами) и сестринское наблюдение по телефону (с точки зрения улучшения клинических показателей и снижения пользования медико-санитарными услугами).

Для оценки эффективности вмешательств с точки зрения соотношения затрат и результатов информации было очень мало.

К таким же выводам пришли и авторы нескольких других систематических обзоров, касающихся проведенных по строго научной методике рандомизированных испытаний в контролируемых условиях и других хорошо организованных обсервационных исследований эффективности этих вмешательств. В одном систематическом обзоре телездравоохранения, телепомощи и мониторинга на дому удалось выявить 138 научных статей и отчетов, посвященных 130 проектам, из которых 80% представляли собой рандомизированные испытания в контролируемых условиях. Были получены фактические данные о действенных вмешательствах в таких случаях, как диабет, психическое расстройство, мониторинг случаев беременности с повышенным риском, сердечная недостаточность и сердечная болезнь. Однако данные о затратах приводились менее, чем в 20% процентах этих исследований .

Еще в одном систематическом обзоре рассматривался вопрос о том, в какой степени телемедицина могла бы заменить постановку диагноза и лечение, совершаемые врачом, который работает лицом к лицу с пациентом. Из 106 исследований, включенных в этот обзор, свидетельства о достигаемом эффекте были разные: "в нескольких ограниченных исследованиях были показаны выгоды вмешательства на дому посредством телемедицины при хронических заболеваниях". Было также отмечено, что прикладные системы телемедицины могут с успехом применяться для вербальной коммуникации и взаимодействия в таких областях, как психиатрия . Тем не менее, авторы приходят к заключению, что для

окончательного прояснения вопроса о том, как лучше всего использовать услуги телепомощи, по-прежнему необходимо проводить больше исследований по строго научной методике.

Ссылаясь на пять исследований, касающихся мониторинга физиологических показателей на дому, обращений к врачу по телефону, обращений к врачу по каналу видеосвязи и дистанционной рассылки сообщений, Litan сообщает о снижении числа случаев поступления больных в отделения неотложной помощи пациентов, страдающих заболеваниями

сердца, заболеваниями легких, диабетом и хроническими ранами.

В этом же обзоре было установлено, что в зависимости от состояния пациента и особенностей той или иной программы телездравоохранение может увеличивать или уменьшать число обращений к врачу. Обращения к врачу могут быть как реакцией на наступившее состояние, так и упреждением болезни, поэтому ранние предупреждения, полученные

в результате мониторинга состояния здоровья на дому, вполне могут приводить к увеличению числа обращений в целях упреждения.

В обзоре применения телездравоохранения для оказания помощи лицам, страдающим застойной сердечной недостаточностью, было отмечено, что в шести из девяти исследований в контролируемых условиях сообщалось о снижении общего числа случаев госпитализации на 27–40 процентов. В трех исследованиях также было отмечено значительное сокращение длительности пребывания в стационаре тех больных, которые все же были госпитализированы . Аналогичные выводы в отношении потенциала снижения числа случаев госпитализации и пользования медико-санитарными услугами были сделаны еще в одном, совсем недавнем обзоре 21 исследования телемониторинга на дому .

Почти десять лет назад Whitten и соавторы выполнили обзор, специально посвященный исследованиям, в которых ставилась цель дать экономическую оценку вмешательств посредством телемедицины.

В обзоре было выявлено 55 исследований телемедицины, в ходе которых были получены данные об издержках. В более 50% исследований был сделан вывод о том, что телемедицина позволяет экономить только деньги или время и деньги, и лишь в 7% исследований вывод заключался в том, что экономии в деньгах телемедицина не дает. В то же время

авторы отметили, что фактические данные об экономических аспектах, как правило, были получены в небольших по масштабам кратковременных исследованиях, которые зачастую характеризовались слабой организацией и неудовлетворительным техническим качеством. В другом, более позднем обзоре вмешательств посредством телемониторинга на дому по поводу четырех хронических заболеваний – диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, легочных болезней и гипертонической болезни – было выявлено 65 подходящих исследований. В целом вмешательства были признаны эффективными и приемлемыми для больных, однако всего 26%  исследований включали анализ издержек хотя бы в зачаточной форме .

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что хотя доказательная база остается неоднозначной, можно выделить все больше исследований, указывающих на эффективность различных вмешательств посредством телездравоохранения в совершенно конкретных контекстах и условиях.

В принципе, увеличение инвестиций в телездравоохранение в долгосрочной перспективе может принести значительные здравоохранительные и экономические выгоды, хотя примеров реализации, охватывающей большое число клиентов в условиях обычной, повседневной практики, на сегодняшний день имеется мало .

Примеры, иллюстрирующие экономический эффект телепомощи

Шотландская программа развития телепомощи

В Шотландии "Программа развития телепомощи", действующая по всей стране, была принята в 2006 г. К марту 2008 г. пакеты телепомощи, финансируемые через эту программу, получали чуть более 7900 человек. Согласно оценок, проведенных в 2007/2008 гг., сумма сэкономленных издержек составила более 11 млн. фунтов стерлингов. Этих издержек удалось избежать по целому ряду причин, включая ускорение выписки из больницы сразу после того, как выполнены все клинические мероприятия, а также сокращение числа неплановых госпитализаций и поступлений в пансионы по уходу за больными, числа ночей пребывания в платном стационаре, контрольных посещений на дому и численности персонала для ночных дежурств .

Программа "Телездравоохранение на дому в целях координации помощи"

Ассоциации охраны здоровья ветеранов США

В программе "Телездравоохранение на дому в целях координации помощи" (ТДКП),осуществляемой Ассоциацией охраны здоровья ветеранов (АЗВ), удалось реализовать потенциал экономии/предупреждения затрат, первоначально продемонстрированный в экспериментальных программах, в которых основной упор был сделан на самообслуживание пациентов и разделение ответственности за оказание помощи между пациентом и формальным попечителем. Система поддержки финансовых решений АЗВ собирает данные о рабочей нагрузке программы ТДКП и выдает данные о затратах, а также текущие отчеты о клинических исходах. Было зафиксировано снижение числа случаев госпитализации (20%) и средней занятости койко-места в стационаре (25%). Затраты на ТДКП составляют в среднем 1600 долларов США на одного пациента в год. Достаточно было сравнить эту сумму с расходами в сумме 13000 долларов в год на услуги первичной помощи на дому, оказываемые АЗВ, и 77000 долларов в год на уход в частном пансионе. Информация о степени удовлетворенности пациентов помощью, оказываемой в рамках ТДКП, собирается от них раз в три месяца. Обследования, проведенные в 2006 и 2007 гг., показали средний уровень удовлетворенности 86% .