Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита

Критерии исключения РА [АРА, 1959]

1)         Клинические проявления ревматической лихорадки (ревматизма) в виде мигрирующего артрита, кардита, особенно если это сопровождается подкожными узелками, кольцевидной эритемой или хореей.

2)         Типичная для СКВ сыпь (волчаночная "бабочка") и эволюция болезни.

3)         Значительная концентрация волчаночных клеток в крови (4 и более на 1000 в двух препаратах).

4)         Ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки или стойкая припухлость мышц, свойственные дерматомиозиту или полимиозиту.

5)         Склеродермическое поражение кожи.

6)         Клиническая картина подагры.

7)         Клиническая картина инфекционного артрита.

8)         Характерные признаки болезни Рейтера.

Учитывая, что в настоящее время в качестве самостоятельных нозологических форм выделены анкигозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и псориатический  артрит, которые ранее рассматривались в рамках РА, а так же артриты при хронических заболеваниях кишечника, критерии исключения можно дополнить еще несколькими пунктами:

9)         Клинико-рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита и поражения позвоночника, характерные для болезни Бехтерева.

10)    Наличие псориаза у больного или кровных родственников.

11)    Заболевания кишечника — энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В 1988 году АРА пересмотрела диагностические критерии РА, исключив три последних. Кроме того, утреннюю скованность было рекомендовано учитывать только в том случае, если она сохраняется не менее часа. Таким образом, вместо 11 критериев оставлено 8, причем первый с существенным уточнением.

Пересмотренный вариант допускает только одну степень диагностической достоверности. РА устанавливается при наличии минимум 4 критериев. При этом, как оговаривалось и выше, продолжительность каждого из первых пяти признаков не должна быть меньше 6 недель. Еще одним нововведением явилось устранение перечня исключений. Надо полагать, это объясняется тем, что для многих заболеваний, представленных в нем, после 1959 года были разработаны собственные диагностические критерии.

Хотя исследование синовиальной жидкости уже не входит в перечень диагностических критериев АРА , оно, как считает М.Г. Астапенко [1989], может оказаться полезным при распознавании РА в виде моноартрита коленного сустава, легко доступного для пункции. На ревматоидную природу гонита указывает цитоз свыше 10000 в 1 мм3, количество рагоцитов – более 30-40%, снижение уровня комплемента.

Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, нельзя не признать, что в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным. Тем большее значение приобретает распознавание других заболеваний со сходным суставным синдромом. Их круг широк, свидетельство чему приведенный выше список "критериев исключения" РА.

В первую очередь требуют отграничения диффузные болезни соединительной ткани, при которых чаще или реже наблюдается поражение суставов, напоминающее РА.

СКВ (системная красная волчанка). Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% бывает первым проявлением заболевания [Шилкина Н.П. и соавт., 1983; Насонова В.А., 1989]. Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20% приобретает хроническое течение и приводит к умеренной деформации суставов. Тем не менее развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА [Hunghes, 1990].

Наиболее заметные изменения касаются межфаланговых и пястно-фаланговых суставов: переходящие сгибательные контрактуры, подвывихи, атрофия межкостных мышц, ульнарная девиация пальцев, напоминающая "ревматоидную кисть". Это может создать впечатление о комбинации РА и СКВ, тем более, что у 30-40% больных СКВ выявляется РФ, а у части больных РА имеется синдром Рейно, свойственный СКВ, и определяются L-клетки [Harris, 1990].

Дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ (Иванова М.М., Гусева Н.Г., Несговорова Л.И., 1983).

Естественно, при дифференциальной диагностике РА и СКВ недостаточно ориентироваться только на особенности воспалительного поражения суставов. Решающее значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков. В этом отношении заметную помощь оказывают диагностические критерии СКВ Американской кардиологической ассоциации [1972].

Диагностические критерии СКВ. [Американская кардиологическая ассоциация, 1972 г.]

1.      Волчаночная "бабочка".

2.      Дискоидная волчанка.

3.      Синдром Рейно.

4.      Аллопеция.

5.      Фотосенсибилизация.

6.      Изъязвление слизистой рта и носоглотки.

7.      Артрит без деформаций.

8.      Наличие волчаночных клеток.

9.      Ложноположительная реакция Вессермана.

10. Профузная протеинурия (свыше 3,5 г/сутки).

11. Цилиндрурия.

12. Плеврит и/или перикардит.

13. Психоз и/или судорожные припадки.

14. Гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения.

Диагностическое правило: диагноз СКВ достоверен при наличии четырех критериев.

Итак, высокая лихорадка, наличие кожных высыпаний с участками де- и гиперпигментизации (причем не только в виде "бабочки" на лице, которая встречается не более чем у трети больных), полиморфизм симптоматики, раннее в отличие от РА вовлечение почек ("люпоидный нефрит"), обнаружение LE-клеток в крови свидетельствуют в пользу СКВ, особенно у молодых женщин [Шуцяну Ш. и соавт., 1983].

ССД (Системная склеродермия)

Суставный синдром в виде псевдо- или истинного артрита отмечается примерно у 2/3 больных, в том числе в начальной стадии болезни. М.М. Иванова и соавт., [1983] выделили два варианта склеродермического поражения суставов:

1)         Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-прокиферативных явлений, наиболее близкий к РА;

2)         Прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

Ревматоидоподобный артрит и склерозирующий миозит представляет собой не только частый клинический синдром, но и одну из причин ранней инвалидизации больных ССД [Насонова В.А., 1989 г.]. поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины "пальцев-сосисок". В позднем периоде при рентгенографии определяется остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образование костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. [Gurrey, 1990]. Далее приводятся диагностические критерии ССД, разработанные АРА [1980].

Диагностические критерии ССД [АРА, 1980]

"Большой" критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).

"Малые" критерии: 1)склеродактимия (уплотнение концевых фаланг пальцев рук),

2)     рубцы на подушечках пальцев,

3)     симметричный базальный пневмосклероз,

4)     синдром Рейно.

Диагностическое правило: диагноз ССД достоверен при наличии "большого" критерия или двух "малых".

По-видимому, именно "малые" критерии должны стать главным объектом внимания при дифференциации РА и ССД, поскольку при распространенной склеродерме природа артрита вряд ли может вызвать сомнение.

Сочетание синдрома Рейно, который является одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания [Насонова В.А., 1989], делает диагноз ССД весьма вероятным еще до появления характерных изменений кожи.

Дерматомиозит (полимиозит). Полиартралгия – частый симптом полимиозита. Однако в части случаев наблюдается и симметричное воспаление мелких суставов, напоминающее слабовыраженные проявления РА [Currey, 1990]. Сходство усиливается при появлении сгибательных контрактур из-за фиброза сухожильно-связочного аппарата [Иванова М.М. и соавт., 1967].

Наличие и прогрессирование миалгии, которые постепенно становятся основным симптомом, ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки, припухлость мышц, появление шелушащейся эритемы над суставами, пурпурно-лилового периорбитального отека ("дерматомиозитные очки") сиреневой окраски кожи и т.д. заставляют усомниться в первоначальном предположении о РА. Если таковое возникло. Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита выглядят следующим образом [Bohan, Peter, 1976].

Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита.

1)         Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи (спонтанная миалгия, усиливающаяся при движениях, болезненность мышц при пальпации, их уплотнение, увеличение в объеме, прогрессирующая мышечная слабость).

2)         Кожная сыпь (лиловая эритема).

3)         Гиперферментемия: повышение активности аминотрансфераз, альдолазы, креатинина.

4)         Электромиографические данные.

5)         Гистопатологические данные (исследование мышечного биоптата)

Диагностическое правило: диагноз дерматомиозита достоверен при наличии трех критериев и сыпи; полимиозита — при наличии четырех критериев без сыпи.

Что касается других заболеваний требующих дифференциальной диагностики с РА, то их наиболее характерные отличительные черты обобщены и представлены в виде таблицы.

Основные отличительные признаки заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с РА.