Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита

Современные аспекты диагностики и лечения

ревматоидного артрита

Содержание

1 Список сокращений             

2 Введение             

3 Сущность ревматоидного артрита             

3.1. Определение             

3.2. Этиология             

3.3.              Патогенез             

4 Современные принципы диагностики РА             

5 Современные средства лечения РА             

5.1. Симптоматическая терапия             

5.2. Базисная терапия.             

5.2.1. Препараты золота             

5.2.2. Д-пеницилламин (купренил)             

5.2.3. Цитостатические иммунодепрессанты (цитостатики)             

5.2.4. Хинолиновые производные             

5.3. Местное лечение             

6 Заключение             

7 Выводы             

8 Список использованной литературы             

1          Список сокращений

РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

СКВ — системная красная волчанка

ССД — системная скиродермия

ДОА — деформирующий остеоартроз

АРА — американская ревматологическая ассоциация

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ГКС — глюкокортикостероиды

РСЭ — радиоизотопная синовийэктомия

2          Введение

Современная ревматология представляет собой самостоятельный раздел медицинской науки, объектом изучения которой являются заболевания, объединенные по общему признаку — поражение опорно-двигательного аппарата и условно названные ревматическими (Анохин В.В., 1983 г.).

В классификации Американской ревматологической ассоциации (1962 г.) выделяются XIII групп ревматических синдромов и заболеваний общей численностью свыше 100 наименований. Столько же групп содержит и отечественная "классификация и номенклатура ревматических болезней" (1988 г.)

Естественно, поражение суставов не является ведущим симптомом многих перечисленных в них заболеваний. Но есть немало таких, при которых суставная патология доминирует, что и определяет их нозологическую сущность.

Цель данной работы: осветить современные принципы диагностики и лечения РА.

Задачи:

1.      Осветить современные представления об этиологии и патогенезе РА.

2.      Изучить современные дифференциально-диагностические критерии РА.

3.      Осветить наиболее часто встречающиеся заболевания, сопровождающиеся суставным синдромом и требующие тщательной дифференциальной диагностики с РА.

4.      Изучить современные подходы к тактике лечения РА.

5.      Изучить основные группы лекарственных препаратов применяемых для лечения РА.

3          Сущность ревматоидного артрита

3.1. Определение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита [Астапенко Н.Г., 1989 г.]. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по "тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита" [Нестеров А.И., Сигидин Я.А., 1966 г.].

По строгим критериям распространенность "определенного" т.е. несомненного РА близка к 1%, а с учетом "вероятного" достигает 2,5% у мужчин и 5,2% - у женщин [Barnes, 1990]. В целом женщины болеют в 3 – 5, а по некоторым данным – в 9 раз чаще. Максимум заболеваемости приходится на пятое десятилетие [Шуцяну Ш. и соавт., 1983 г.].

3.2. Этиология

В настоящее время существенное значение в развитии РА придается наследственному фактору. Как известно, у ближайших родственников больных имеется более высокая частота РА и более значительный ежегодный прирост новых случаев заболевания по сравнению с общей популяцией. [Беневоленская Л.И., 1983 г.; Hollander, Lee, 1965; Benn, Wood, 1972 г.]. В том же ключе рассматривается более частое, чем у здоровых, обнаружение антигенов HLA – DR4 и Dh4 [Treves, 1986; Gran, 1987]. Окончательно не снят вопрос об участии инфекции, предположительно вирусной, хотя на этот счет имеются лишь косвенные доказательства. Особое внимание привлекает вирус Эбштейна-Барра, который способен длительное время персистировать в лимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов [Астапенко Н.Г., 1989 г.]. По мнению Barnes [1990], к РА, по видимому, предрасположены люди с врожденной неполноценностью иммунорегуляции, отражением чего может быть повышенная выявляемость антигенов локусов DR и D. При этом не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, идентифицировать который пока не удалось.

3.3.           Патогенез

Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат иммунопатологические, точнее аутоиммунные, реакции, главным плацдармом которых служат суставные образования: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ. На это указывают (слайд №1)

1.      Сходство гистологических изменений пораженных тканей с проявлениями иммунного (стерильного) воспаления;

2.      Безуспешность антимикробной терапии, и наоборот, убедительный эффект средств и методов, воздействующих на иммунную систему;

3.      Присутствие в крови большинства больных так называемого фактора (РФ). Собственно говоря, благодаря его открытию РА и был включен в иммунологическую проблематику [Woaler, Rose, 1940].

Кратко цепь патологических нарушений при РА можно представить следующим образом:

Патогенез РА. ЭФ РА(?)  Трансформация IgG (точнее его Fe-фрагмента) в AутоАГ  Выработка ß-лимфоцитами и плазматическими клетками синовиальной оболочки IgH; A;G – так называемых ревматоидных факторов  РФ + АутоАГ = ЦИК  синовиальная ткань  повышенная активность медиаторов воспаления, проницательности микрососудов, фагоцитоз ЦИК  повреждение лизосом лейкоцитов и макрофагов  высвобождение лизосомальных ферментов  повреждение клеточных структур  образование новых АутоАГ  цепная реакция.

Следует отметить, что ИК могут быть фиксированными и циркулирующими. Фиксированные ИК долгое время сохраняются в синовиальной оболочке, поддерживая воспалительно-деструктивные тенденции. Циркулирующие ИК увеличивают риск и составляют основу внесуставных (системных) проявлений болезни [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981].

Как указывалось выше, при изложении патогенеза РА, в ответ на трансформацию Fe-фрагмента IgG и образование АутоАГ, ß-лимфоциты и плазматические клетки начинают выработку РФ. До настоящего времени нет единой точки зрения о роли РФ в цепи патогенетических реакций развивающихся у больного РА, а вопрос о том, почему РФ встречается не у всех больных РА вообще остается открытым. По этому поводу высказан ряд соображений, обобщенных Л.Г. Гроппа [1988]. Предполагалось, что при серонегативном РА имеется "собственный" РФ, принадлежащий к другим классам Ig (G и A), а потому не выявляющихся при использовании реакции Ваалера-Роуза или латекс-теста [Goff, Youinou., 1981; Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И.. Фризен Б.Н., 1981 г.]. наибольшее внимание уделялось РФ типа IgG. William. J. et al[1977] – именно с этим типом РФ, входящим в состав иммунных комплексов, связывали возникновение васкулитов при РА. Однако, и эта гипотеза, и гипотеза, согласно которой его роль у серонегативных больных аналогична роли IgM—РФ при серопозитивных РА, не подтвердилась. Оказалось, что повышенный уровень IgG всегда сочетается с наличием IgM—РФ. В отсутствие последнего не определяется и IgG—РФ. [Palosio, 1984]. Это относится и к IgA—РФ. Он встречается только у серопозитивных больных параллельно с IgM—РФ и , следовательно, самостоятельного значения не имеет. Не нашла фактического подтверждения и мысль о существовании при серонегативном РА "скрытого" РФ, т.е. классического IgM— РФ, который настолько прочно связан с белками крови, что недоступен традиционным методам его определения. Таким образом, по мнению Л.Г. Гроппа [1988], подразделение РА на серопозитивный и серонегативный с иммунологических позиций представляется объективно оправданным. Между тем эти варианты имеют ряд существенных различий. Одно из них касается иммуногенетического аспекта. Так по данным Stathy [1986], антиген DR4 определяется у 50 – 60 % больных серопозитивным РА, в то время как при серонегативном частота его выявления не отличалась от здоровых соответственно 24 и 28 %. Повышенный риск развития РА отмечен только у родственников серопозитивных больных: он в 4-7 раз выше, чем в общей популяции [Calin, Markes, 1981]

Иммунологическая неоднородность РА находит и клиническое отражение. У большинства ревматологов сложилось убеждение, что серонегативный РА протекает доброкачественнее, имеет более благоприятный прогноз, так как поражает меньшее число суставов, не выдавая их тяжелой деструкции, редко сопровождается системными (висцеральными) проявлениями [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981; Астапенко Н.Г., 1989; Goff? Youinou, 1988] По мнению отдельных авторов [Сейсенбаев А.Ш., 1987], при серонегативном РА малоэффективны такие препараты, как алхимирующие цитостатики (циклофосфамид, проспидин) и Д-пеницилламин.

Опираясь на эти и другие факты, некоторые исследователи высказывают мысль, не являются ли серопозитивный и серонегативный РА разными заболеваниями [Насонова В.А., 1983; Calin, Markes, 1981; Harris, 1984]. Тем не менее оба варианта пока трактуются с позиций их нозологической однородности, что и закреплено в "Рабочей классификации РА", принятой на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов в 1980 году. В некотором отношении она устарела. Это относится к клинико-анатомическим формам РА. Которые в последней "Классификации и номенклатуре ревматических болезней" [1988] выглядят иначе.

Во-первых, опущен РА в сочетании с другими заболеваниями — ДОА, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом. Известно, что любой артрит спустя 6-8 месяцев приводит к развитию вторичного артроза [Larssen, 1982]. Если же распространенный в наши дни остеохандроз предшествовал РА, правильнее говорить не о его клинико-анатомической форме, а о наслоении одного заболевания на другое. Что касается сочетания РА с диффузными болезнями соединительной ткани, то многие скептически относятся к такой возможности. Показательно, что эти заболевания входят в "перечень исключений РА", т.е. требуют не компромиссного а тщательного дифференциального диагноза.

Во-вторых, в самостоятельную рубрику выделен ювенильный РА, по ряду параметров отличающийся от РА взрослых.

В итоге в последней "Классификации и номенклатуре ревматических болезней", рекомендованной III Всесоюзным съездом ревматологов (Вильнюс, 1985 г.) и утвержденной Президиумом Всесоюзного научного общества ревматологов в 1988 году, вместо четырех фигурируют две клинические формы РА.

1.      РА без системных проявлений;

2.      РА с системными проявлениями, включая синдром Фелти.

4          Современные принципы диагностики РА

Диагноз РА труден прежде всего в начальном (экссудативном) периоде до появления клиники развернутой стадии заболевания. Лишь при клинической форме — симметричном полиартрите, захватывающем пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые или плюснефаланговые суставы, - РА может быть заподозрен рано и с достаточной долей вероятности.

Прочный международный авторитет завоевали диагностические критерии РА, предложенные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1959 г. и известные также как "римские", по месту их принятия.

1)     Утренняя скованность движений (не менее 30минут и в течении не менее 6 недель).

2)     Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе (при условии констатации врачом).

3)     Припухлость по меньшей мере, в одном суставе.

4)     Припухлость хотя бы еще в одном суставе (в течении 6 недель).

5)     Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель).

6)     Наличие подкожных ревматоидных узелков (констатирует врач).

7)     Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.

8)     Обнаружение в крови РФ.

9)     Скудный муциновый сгусток в синовиальной жидкости.

10) Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости.

11) Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках.

Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличии РИ, пяти – шести критериев делают диагноз достоверным, трех – четырех — вполне вероятным.

Из перечисленных критериев особенно заманчивым представляется обнаружение РФ. При этом, однако, надо иметь в виду нижеследующее.

1. РФ появляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания, а чаще через 1-3 года и даже позже [Шуцяну Ш., 1983]. Во всяком случае, во втором полугодии болезни он определяется только у 20-30% больных [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981 г.; Астапенко М.Г., 1989 г.]. Следовательно для ранней диагностики РА ни реакция Ваалера-Роуза, ни латекс-тест ценности не представляют. Реакция Ваалера-Роуза считается положительной, начиная с титра 1:32, латекс-тест — с титра 1:20.

2. С помощью латекс-теста РФ выявляется у 80-90% больных, а в реакции Ваалера-Роуза — 65-70% [Horwitz., 1986]. Таким образом, у одного и того же больного они могут давать противоположные результаты. Поэтому многие ревматологи считают истинным РФ тот, который обнаруживается в обеих реакциях, и настаивают на их параллельном проведении [Шуцяну Ш. и соавт., 1983 г.]

3. РФ не является патогмоничным признаком РА. Он может присутствовать и при других ревматических болезнях: СКВ – у 30-40% больных, склеродермии – у 35%, дерматомиозите – у 10-15% [Тимофеев В.Т., 1983 г.].

Специалисты РА отдавали себе отчет в том, что излишняя "математизация" диагноза, придание диагностическим критериям, например, тому же РФ не ориентировочного, а абсолютного значения может привести к грубым диагностическим ошибкам. Поэтому, помимо "положительных критериев", ими были сформулированы "критерии исключения РА", направленные на отрицание заболеваний, в клинике которых наблюдаются похожие изменения суставов.