Совершенствование организации выявления туберкулеза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных

      Анализ  практики показывает, что в лечебных исправительных учреждениях имеется  и часть нарушителей, отказывающихся от назначенного им противотуберкулезного  лечения. Более того, часто такие больные осужденные вступают в конфликты с врачами и администрацией учреждения. Их численность составляет до 4% от общей численности больных туберкулезом осужденных.

      Что касается мер поощрения, применяемых  к больным туберкулезом осужденным, то здесь прослеживается представляющая практический интерес зависимость: чем старше осужденный, тем больше у него поощрений, а больные осужденные старше сорока лет не только ведут более правильный образ жизни в лечебном исправительном учреждении, но и более добросовестно относятся к лечению.

      Анализ  практики применения к осужденным, больным туберкулезом, мер поощрения  и взыскания позволяет сделать  вывод о том, что снижение активности в поведении больных, в том  числе и в противоправных формах, наблюдается в старших возрастных группах. Такое поведение обусловлено осознанием опасности заболевания и, соответственно, необходимости соблюдения не только порядка отбывания наказания, но и добросовестного отношения к лечению от туберкулеза¹.

      Таковы  основные показатели социально-демографической, уголовно-правовой и уголовно-исполнительной характеристики осужденных.

      Нельзя  оставлять без внимания заболеваемость туберкулезом среди мигрантов. К  миграционному населению относят  лиц, изменивших место жительства со сменой населенного пункта один и более раз в течение двух последних лет. По данным ВОЗ, каждый 115 житель Земли является мигрантом. Наиболее неблагополучны в эпидемиологическом отношении мигранты, злоупотребляющие алкоголем и ведущие асоциальный образ жизни (в том числе лица БОМЖ), а по принадлежности к миграционным потокам — прибывшие из ИТУ. Среди мигрирующих больных туберкулезом органов дыхания 88,9% составляют лица БОМЖ и лица, прибывшие из мест лишения свободы.

      Проведенный в ЦНИИТ РАМН анализ заболеваемости показал, что у больных туберкулезом мигрантов преобладают распространенные формы туберкулеза органов дыхания с распадом и бактериовыделением, как правило, остротекущие, с выраженной экссудативной реакцией на легочную ткань. Так, запущенные формы туберкулеза (фиброзно-кавернозная, цирротическая, диссеминированная с распадом) составили 56% случаев, инфильтративный туберкулез с распадом — 28%, ограниченные формы туберкулеза (очаговая, туберкулома) — 8%. У 8% больных 20 – 29 лет был выявлен экссудативный плеврит. Среди больных туберкулезом мигрантов бактериовыделение наблюдается в 80–90% случаев (один бациллярный больной за год заражает 15–20 человек [20]), распад легочной ткани — в 78% случаев. Признаки туберкулезной интоксикации наблюдаются почти у всех больных, кровохарканье — у 38%.

      Особое  беспокойство вызывает состояние заболеваемости туберкулезом среди лиц БОМЖ, которые  находятся вне сферы внимания медицинских работников территориальных  учреждений здравоохранения, учет которых  не ведут даже органы МВД. Так, за 9 месяцев 1996г. в Минский спецприемник-распределитель было доставлено органами УВД 380 лиц БОМЖ, им было проведено флюорографическое обследование на передвижном флюорографе 1-го противотуберкулезного диспансера. По результатам обследования 4 человека были направлены на дообследование в диспансер. Последняя цифра явно не соответствует действительной заболеваемости среди лиц БОМЖ и говорит о недовыявлении туберкулеза среди данной категории населения. При анализе заболеваемости туберкулезом среди лиц БОМЖ г. Москвы было выявлено, что 23% из них — лица молодого возраста (21– 40 лет), 77% имели средний, пожилой и старческий возраст (41– 65 лет), причем 89% из них отбывали различные сроки заключения в ИТУ. Структура форм туберкулеза у лиц БОМЖ, как правило, неблагоприятная и характеризуется высоким удельным весом диссеминированной (21%) и фиброзно-кавернозной (31%) форм; у 12% был инфильтративный туберкулез, преимущественно с наличием полостей распада. Рентгенотомографически у 61% больных туберкулезом лиц БОМЖ были выявлены деструктивные изменения в легких с преобладанием обширных и множественных каверн. Установлен высокий процент первичной лекарственной устойчивости: микобактерии туберкулеза (МВТ) с множественной лекарственной устойчивостью выделены у 11 из 12 ранее не лечившихся лиц БОМЖ. Полирезистентные МБТ составили 73% среди культур микобактерии, выделенных от ранее леченных больных, что указывает на трудности подбора адекватной химиотерапевтической тактики. Большинство выделенных штаммов МБТ обладали лекарственной устойчивостью одновременно к 2– 4 препаратам Чаше всего отмечалась устойчивость к основным, наиболее эффективным, противотуберкулезным препаратам: изониазиду — 48,6%, рифампицину 33.8%, стрептомицину — 63,5%. Проблема также состоит в том, что данный контингент больных не несет никакой ответственности за отказ от лечения, самовольно покидает клинику или выписывается за нарушение режима и является массивным источником заражения окружающих. Направлять такого больного на принудительное лечение не представляется возможным, так как по новому законодательству для этого необходимо решение суда, а заниматься судебным процессом в сложной эпидемиологической остановке крайне затруднительно. Следовательно, необходимо упростить процедуру направления на принудительное лечение, а также решить вопрос об организации туберкулезныx больниц со специальным режимом для лиц БОМЖ и больных, систематически нарушающих режим лечения или отказывающихся от него и предусмотреть в Уголовном кодексе наказание за побег из данного учреждения. По данным литературы, из числа умерших от туберкулеза больных, не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, 76,3% являлись лицами БОМЖ. С целью улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РБ необходима инициатива руководителей местных противотуберкулезных учреждений для организации сотрудничества с учреждениями системы УВД.

      Учитывая  рост безработицы, а также низкое социальное положение данной категории  лиц, необходимо принять меры по организации  эффективного выявления среди них больных туберкулезом. Было бы целесообразно ввести обязательное флюорографическое обследование лиц, регистрирующихся в бюро по трудоустройству, а также при их обращении в лечебно-профилактические учреждения¹. 
 
 
 
 
 

2.3. Проблема туберкулеза  в г.Златоусте 

      Опасность заражения туберкулезом остается актуальной для каждого. Число больных увеличивается с каждым годом. Сегодня на учете в туберкулезном диспансере состоит почти две тысячи человек, что для города с населением чуть меньше двухсот тысяч совсем не мало. Из них у 329 — туберкулез проявляется в активной форме, 96 — выделяют опасные палочки. Более 150  человек   уже   стали инвалидами по туберкулезу.

      При этом материальная база медицинских  учреждений не способствует активной борьбе с этим страшным- и коварным заболеванием. Вопрос был настолько важен, что поднимался на коллегии при главе города.

      Зданию  туберкулезного диспансера в этом году исполнится ровно 107 лет. Его бы лучше передать в разряд исторических памятников. В городской больнице есть сто коек для лечения особо тяжелых больных.

      На  коллегии был поставлен вопрос о  передаче медикам пустующих зданий бывшей воинской части, которая находится  на окраине города, для создания Центра для лечения туберкулезных  больных. Вот только это федеральная  собственность, и передача его в городскую — под вопросом.

      Также смущает то, что буквально на этой автобусной линии находится детская  поликлиника. Возможно заражение и  так уже приболевших детишек. Немало в округе и садовых домиков. Именно они могут стать приютом  для больных бомжей.

      Главный фтизиатр еще раз подчеркивает, что в плачевном состоянии туберкулезная диагностика, особенно — детская. Мало количество туберкулина, с помощью которого проводится вакцинация в родильных домах в первые дни жизни ребенка и последующая ревакцинация. Противотуберкулезные препараты выделяются почти бесплатно, от города требуется 8% от их стоимости. Но вот на питание и поддержку ослабленных организмов больных в прошлом году в день тратилось 13 рублей 70 копеек.

      Необходимы  средства на дезкамеру и люминесцентный микроскоп, поскольку его наличие может помочь на три месяца раньше ставить диагноз. На это будут выделены деньги из личного резерва главы города.

      В этом году уже появились пугающие цифры. Если в первом квартале прошлого было зафиксировано 8 заболевших, то в текущем за этот же период уже выявлено 26, из них двое детей и один подросток.

      Да, чаще всего болеют люди из глубоко  пьющих и опустившихся семей. Но инфекция не выбирает, и просто ослабленный  организм может быть инфицирован¹.

      Флюорографию проходит только 60% населения Златоуста. Хотя от этого метода исследования мировая медицина уже отказывается, но у нас пока это единственная возможность выявлять заболевших. Поэтому усилия медиков будут напрасны без понимания нами остроты проблемы. 

2.4. Практические рекомендации 

      1. Для совершенствования стратегического и текущего планирования мероприятий по борьбе с туберкулезом в современных условиях руководителям органов управления здравоохранения и противотуберкулезных учреждений субъектов РФ рекомендовано проведение комплексного анализа показателей по туберкулезу с применением многомерных методов исследования, которые позволят выявить особенности развития эпидемиологической ситуации.

      2. Разработанная нами организационная модель взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по раннему выявлению и своевременному взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и приемниках-распределителях и лиц без определенного места жительства может быть использована на других территориях с целью совершенствования организации выявления туберкулеза среди социально-дизадаптированного контингента населения (Приложение 1).

      3. Периодическое проведение экспертизы качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом по разработанной нами методике позволит получать объективную информацию о недостатках медико-организационного характера и обусловливающих их причинах.

      4. В связи с необходимостью совершенствования взаимосвязи и преемственности между противотуберкулезными учреждениями руководителям органов управления здравоохранения и противотуберкулезных диспансеров предлагается внедрить лабораторно-диагностические исследования при госпитализации больных, схему передачи информации между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями и модифицированные типы сопроводительной документации на до- и постгоспитальном этапах.

      5. Медицинская и социальная эффективность внедрения материалов исследования определяет целесообразность дальнейшего их использования с учетом необходимости повышения уровня организации раннего выявления туберкулеза среди населения и качества диспансерного наблюдения больных на других территориях РФ. 
 
 
 
 
 
 

Заключение 

      Туберкулез  — одно из самых древних заболеваний. Отчетливые признаки костного туберкулеза  были найдены в скелете человека, жившего еще в каменном веке. Среди  десяти скелетов египетских мумий, отнесенных к третьему тысячелетию до н.э., четыре носят следы туберкулезного поражения позвоночника.

      Социологи, проведя опрос среди практически  здоровых людей, выяснили, что большинство  из них (87%) боятся заболеть раком, на втором месте СПИД, на третьем — сердечно-сосудистые заболевания, дальше следуют сахарный диабет, венерические заболевания. Туберкулез в состояние паники почти никого не ввергает. Одни считают, что туберкулез вообще ликвидирован, как оспа, малярия. Другие же считают чахотку легким заболеванием. Как же они ошибаются! "Безобидная" чахотка, унесшая в прошлом веке миллионы жизней, вновь превратилась в реальную угрозу. Заболеваемость туберкулезом в России за 5 минувших лет возросла более, чем на 70%. На учете в противотуберкулезных учреждениях состоят свыше 2 млн человек, у 300 тыс. из них — активная форма заболевания. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти занимает первое место.

      Как получилось, что казалось бы ушедшая  в прошлое болезнь вновь не щадит детей и взрослых, бродяг и нуворишей? Одной из главных  причин такого распространения туберкулеза является резкое ухудшение условий жизни многих россиян. Чахотка во все времена считалась социальной болезнью. Другая причина — миграция населения, вызванная межнациональными конфликтами. Неужели современная медицина бессильна перед чахоткой? Вовсе нет. Туберкулез успешно излечивается, но необходимо выявление его на ранних стадиях. Вот тут-то и возникает загвоздка. Вспомним те времена, когда на работе или при обращении в поликлинику мы проходили обязательное флюорографическое обследование. Это обследование было строго обязательным и так же, как и сейчас, наиболее эффективным в диагностике туберкулеза. В настоящее время из-за недостаточного финансирования эта процедура превратилась в практически необязательную.

      В настоящее время имеются достаточно мощные средства для лечения туберкулеза. Если заболевание выявлено вовремя, назначено эффективное лечение и больной находится под строгим врачебным контролем, наступает полное выздоровление. Лечение больных активными формами туберкулеза должно проводиться в стационаре. Помните, что полный курс стационарного лечения продолжается от 6 мес. до года. Нельзя прерывать терапию, даже если больной чувствует себя достаточно хорошо, так как это ведет к формированию лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза. После стационара желательно направить больного в санаторий, в последующем проводится поддерживающая терапия в амбулаторных условиях.