Совершенствование организации выявления туберкулеза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных

      1-я  группа - лица, проявляющие конверсию  (у них риск туберкулеза оправдывает  превентивную химиотерапию независимо  от возраста);

      2-я  группа - лица, реагирующие на туберкулиновый  тест (относительно них отсутствуют  данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;

      3-я  группа - лица, у которых ранее  туберкулиновая проба была положительной  (у них риск туберкулеза невелик,  и лечение считается нецелесообразным).

      Однако  лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммуннодефицитным заболеванием должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы¹. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Совершенствование организации выявления туберкулеза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных 

2.1. Предупреждение распространения туберкулеза

     23 июня 2001 года на территории Российской  Федерации вступил в силу Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"¹. Данным Законом установлены правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза на территории России в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно - эпидемиологического благополучия населения. Законом определены основные понятия, применяемые при правовом регулировании профилактики и оказании противотуберкулезной помощи населению. В частности, установлено, что противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. Федеральным законом регламентирован порядок оказания гражданам противотуберкулезной помощи при их добровольном обращении в медицинские учреждения, а также порядок обязательного диспансерного наблюдения, обследования и лечения больных туберкулезом. Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании медицинской помощи, получают такую помощь в профильных медицинских организациях, имеющих соответствующие лицензии.

     Особый  порядок оказания помощи установлен для несовершеннолетних до 14 лет  и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными. Медицинская помощь указанной категории лиц оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев обязательного лечения туберкулеза. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей. Решение о необходимости диспансерного наблюдения или его прекращения принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь амбулаторно, и оформляется в медицинских документах записью об установлении наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению.

     Законодателем определен порядок обязательного обследования и лечения больных туберкулезом. Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно - противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения. Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением. При этом заявление о госпитализации подается в суд руководителем этой медицинской противотуберкулезной организации.

     Необходимо  отметить, что Закон регулирует не только порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом, но и применение иных мер, направленных на обеспечение безопасности всех граждан Российской Федерации. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления заболевания. Вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики осуществляется в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Кроме того, в целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан, порядок и сроки проведения которых устанавливаются Правительством Российской Федерации.

     Особое  внимание в Законе уделяется правам лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, и больных туберкулезом. Медицинская помощь указанной категории лиц осуществляется бесплатно. Они имеют право на диагностику и лечение в медицинских противотуберкулезных организациях; санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями; оказание противотуберкулезной помощи в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям. Больным предоставлено право на получение информации в доступной для них форме о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения, а также на сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий.

     Среди иных прав, предоставленных лицам, находящимся под диспансерным наблюдением, и больным туберкулезом, следует выделить право на бесплатный проезд на транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения при вызове или направлении на консультации в медицинские противотуберкулезные организации в порядке, предусмотренном законодательством субъектов Российской Федерации. Также законодателем определены обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, и больных туберкулезом. Федеральный закон содержит нормы, регламентирующие вопросы социальной защиты больных туберкулезом, а также медицинских и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи.

     Среди иных мер социальной защиты лиц, находящихся  под диспансерным наблюдением, и больных туберкулезом следует выделить следующие. Указанная категория лиц обеспечивается лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно. Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, коммунальных квартирах, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, жилые помещения в домах государственного и муниципального жилищного фонда предоставляются в течение года со дня принятия их на учет для улучшения жилищных условий.

     Кроме того, учитывается их право на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации. За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации. При этом за время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинским, ветеринарным и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, предоставлено право на: дополнительный оплачиваемый отпуск продолжительностью двенадцать рабочих дней; сокращенную рабочую неделю продолжительностью тридцать часов; дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микробактериями туберкулеза) в размере не менее двадцати пяти процентов должностного оклада (для медицинских работников) и не менее чем пятнадцать процентов должностного оклада (для ветеринарных работников, а также работников организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных). Кроме того, Законом предусмотрен порядок обжалования действий и решений медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи¹.  

2.2. Заболеваемость туберкулезом среди социально дезадаптированных групп населения 

      Туберкулез  является одной из распространенных инфекций, представляя серьезную  опасность для здоровья населения. В настоящее время около трети  жителей Земли инфицированы туберкулезом, более 20 млн. человек больны, 95% из них — из развивающихся стран. Ежегодно в мире регистрируется 8 – 10 млн. случаев туберкулеза и более 3 млн. случаев смерти вследствие данного заболевания. В развивающихся странах показатель смертности вследствие туберкулеза составляет 6,7% всех случаев смерти. Данный показатель среди взрослых в возрасте 15 – 52 лет составляет 18,5%. Кроме того, этой инфекцией обусловлено 26% предотвратимых случаев смерти среди взрослого населения. Основные показатели распространенности этой инфекции продолжают ухудшаться.

      В связи с мало улучшающейся социально-экономической ситуацией во многих регионах в последние годы появился ряд новых проблем социального плана, оказывающих существенное влияние на формирование эпидемиологических показателей по туберкулезу. К ним относится рост числа социально дезадаптированных лиц, наиболее подверженных заболеваемости туберкулезом, за счет контингентов исправительно-трудовых учреждений (ИТУ), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы, мигрантов, безработных, злоупотребляющих алкоголем, лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

      Можно предположить, что высокая заболеваемость, распространенность, быстрый темп прироста этих показателей и большая частота  рецидивов туберкулеза среди  спецконтингента в ИТУ обусловлены следующими факторами:

1. Увеличение численности осужденных в ИТУ и, следовательно, увеличение притока больных туберкулезом в ИТУ, большая миграция.
2. Отсутствие профилактических противотуберкулезных мероприятий среди заключенных в ИТУ; проведение им химиопрофилактики невозможно как экономически, так и практически.
3. Плохие санитарно-эпидемические условия содержания осужденных. В ИТУ МВД РФ на одного заключенного приходится 1 м² площади.
4. Нежелание определенной категории осужденных лечиться от туберкулеза, что обусловлено льготами, предусмотренными для больных туберкулезом в ИТУ (освобождение от труда, дополнительное питание, получение дополнительных посылок от родственников).
5. Низкая эффективность методов выявления туберкулеза в ИТУ и СИЗО¹.

      В 2006 г. оснащенность следственных изоляторов РБ флюоротехникой была 100%, всем поступающим в СИЗО проводили флюорографическое обследование. Оснащенность флюоротехникой ИТУ — 95%; по данным на 1 сентября 2006 г., флюорографическое обследование в ИТУ РБ проводилось 99,1% человек.

      В ИТУ РФ каждые 6 месяцев заключенному проводят флюорографическое обследование. Однако несмотря на вышеприведенные факты, в ИТУ наблюдается резкий рост заболеваемости туберкулезом. Поэтому в настоящее время необходимо всестороннее изучение этой проблемы с целью внедрения новых методов диагностики, лечения и профилактики туберкулеза среди контингентов ИТУ системы МВД РФ.

      Особенно  высокую эпидемиологическую опасность  представляют лица, освободившиеся из ИТУ, СИЗО и ЛТП. Заболеваемость туберкулезом среди них в 2005 г. составила 701 на 100 000 человек. По данным литературы, число лиц, освобожденных из ИТУ, составляет 10–25% среди впервые взятых на учет больных туберкулезом; среди контингентов с активным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, этот показатель составляет 45–60%, а среди бактериовыделителей – 41–57%. При обследовании впервые выявленных больных установлено, что ведущими факторами риска заболеваемости туберкулезом являются пребывание в ИТУ (35%), миграция (25%), алкоголизм (15%). После освобождения большая часть бывших заключенных не обращается в медицинские учреждения, не проходит профилактических флюорографических обследований (табл. 1). 

      Несмотря  на прилагаемые усилия остается напряженной  эпидемическая обстановка по туберкулезу, так как она отражает эпидемическую ситуацию по данной инфекции, складывающуюся в Российской Федерации. В 2004 г. в Российской Федерации продолжали сохраняться все основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу в стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоев населения, большой объем миграционных процессов, продолжился рост численности социально дезадаптированных групп населения, по-прежнему сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы.