Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)

Болезнь, как  патологический процесс в организме  двояким образом участвует в  построении внутренней картины болезни:

1. телесные ощущения  местного и общего характера  приводят к возникновению сенсорного  уровня отражения картины заболевания.  Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.

2. болезнь создает  для больного трудную психологическую  ситуацию. Эта ситуация включает  в себя множество разнородных  моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений к близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые  моменты налагают отпечаток на собственную  оценку болезни и формируют окончательное  отношение к своему заболеванию.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболеваний используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Е.К.Краснушкин субъективную сторону болезни раскрывает в термине «сознание болезни», 
Р.А.Лурия называет ее «внутренней картиной болезни», а Е.А.Шевалев – 
«переживание болезни». Немецкий интернист Гольдшейдер писал об 
«аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную) [19].

Углубление знаний о психической стороне заболеваний  в отечественной теории и практике медицины привело к появлению  к настоящему времени множества  различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

В большинстве  современных психологических исследований внутренней картины болезни [19], при  различных нозологических формах, в  ее структуре выделяется несколько  взаимосвязанных сторон (уровней):

1. Болевая сторона  болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.

2. Эмоциональная  сторона болезни связана с  различными видами эмоционального  реагирования на отдельные стороны,  симптомы, заболевание в целом  и его последствия.

3. Интеллектуальная  сторона болезни (рационально-информационный  уровень) связана с представлениями  и знаниями больного о его  заболевании, размышлениями о  его причинах и последствиях.

4. Волевая сторона  болезни (мотивационный уровень)  связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании  этих сторон у больного создается  модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., Березин Т.Б.) и поведение в целом [7].

Расстояние между  истинным положением дел со здоровьем  и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой (см.рис.1).

гипернозогнозия нормонозогнозия гипонозогнозия

паника адекватная реакция отрицание болезни

Рис.1 Масштаб  переживания болезни

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии  больные склонны переоценивать  значимость отдельных симптомов  и болезни в целом, а при  гипонозогнозии - склонны их недооценивать [4].

1.1.2 Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

1. При активной  позиции больного к лечению  и обследованию говорят о стенической  реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний.

2. При астенической  реакции на заболевание у больных  имеется наклонность к пессимизму  и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. При рациональном  типе реакции имеет место реальная  оценка ситуации и рациональный  уход от фрустрации [4].

Ряд авторов (Рейнвальд  Н.И., 1969г, Степанов А.Д., 1975, Лежепекова 
Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А.,1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся 
«ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для  лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно  реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные  мероприятия. 
Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая  реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы. С трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся  у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная  реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными [4].

В типологии  реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого  за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно- профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. [19]. Другие авторы (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания [18].

В любом случае, в целях преодоления изменившегося  самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А.Шевалев (1936) и 
Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание  дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким  интеллектом), замещение с нахождением  новых средств достижения жизненных  целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его  характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические  формы реагирования на болезнь (переживание  болезни) описываются исследователями  в психиатрических терминах и  понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически- анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; 
Ковалев В.В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е.Личко и 
Н.Я.Ивановым (1980).

Тип отношения  к болезни. (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. Гармонический  – правильная, трезвая оценка  состояния, нежелание обременять  других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический  – «уход от болезни в работу»,  желание сохранить работоспособность.

3. Анизогнозический  – активное отбрасывание мысли  о болезни, 
«обойдется».

4. Тревожный  – беспрерывное беспокойство  и мнительность. Вера в приметы  и ритуалы.

5. Ипохондрический  – крайняя сосредоточенность  на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический  – поведение по типу «раздражительной  слабости». 
Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический  – неверие в выздоровление,  удрученность болезнью, депрессивное  настроение (угроза суицида).

8. Апатический  – полное безразличие к своей  судьбе, пассивное подчинение процедурам  и лечению.

9. Сензитивный  – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический  – «уход в болезнь» с выставлением  напоказ страданий, требование  к себе особого отношения.

11. Паранойяльный  - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический  – доминирует мрачно-озлобленное  настроение, зависть и ненависть  к здоровым. Вспышки гнева с  требованием от близких угождения во всем [4 ].

Также существуют классификации типов реакции  на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению З.Д.Липовски 
(1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения  болезни» для больного:

1) болезнь - угроза  или вызов, а тип реакций  - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций  - депрессия или ипохондрия, растерянность,  горе, попытка привлечь к себе  внимание, нарушение режима.

3) болезнь - выигрыш  или избавление, а типы реакций  при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

4) болезнь –  наказание и при этом возникают  реакции типа угнетенности, стыда,  гнева.

Реакции преодоления  болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни)[30].

1.1.3 Динамика  и временная характеристика переживания  болезни

Помимо того, что болезни возникают в разные эпизоды жизни человека 
(хочется сказать, что они возникают всегда не вовремя), они еще имеют временную характеристику, т.е. имеют временное измерение.

Поэтому, в переживаниях и отношении человека к своей  болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская  фаза - длится до начала общения  с врачом, появляются первые признаки  болезни и заболевший стоит  перед решением вопроса об  обращении за медицинской помощью.