Стратегическая семейная терапия

Указания  по супружеской терапии

Терапевт должен избегать преуменьшения  проблемы. С какими бы трудностями ни обратилась супружеская пара, в начале терапии терапевт не должен пытаться смягчить проблему, преуменьшая ее. Пара может отреагировать на это вежливо, но они почувствуют, что терапевт не понимает серьезности ситуации. Если жена не чувствует, что муж обращается с ней с уважением, терапевту следует подробно исследовать эту тему. Если муж считает, что его жена демонстрирует скуку при общении с его друзьями, терапевт должен подчеркнуть, что это важная проблема. Проблема может казаться тривиальной, но она является отражением чего-то более значимого. Игнорировать ее значит игнорировать более серьезные проблемы. Маленькие проблемы могут быть аналогом больших проблем. 
Терапевту следует избегать абстракции. Лучше, когда это возможно, попросить супругов сосредоточиться на конкретном поведении, а не на чем-то глобальном. Интеллектуальная жена, выступающая за права женщин, может быть, не решается сказать, что она не хочет подбирать за мужем его грязное белье, но возможно, что через это проявляются более глубокие проблемы. Если мужа возмущает, что жена не проявляет теплых чувств по отношению к нему, то он может сосредоточиться на том, что он хотел бы получать, когда он приходит с работы домой. Терапевту нужно найти конкретное поведение, чтобы он мог включить его в конкретное предписание, направленное на изменение. 
Опытный терапевт избегает постоянных коалиций. Хотя он поочередно то встает на сторону жены, то на сторону мужа, искусство психотерапии в том, чтобы избегать постоянных коалиций. Терапевту следует объединяться с одним супругом против другого только с конкретной целью и заранее продуманным способом. Если муж говорит, что он не позволит своей жене работать, а психотерапевт - женщина, она может обнаружить, что ей хочется спасти жену от этого злодея. Этот подход не принесет успеха. Проблема терапевта в том, чтобы не примешивать свои личные предпочтения к изменениям, о которых просит супружеская пара. Подобным же образом, если муж отказывается от прекрасных возможностей в своей карьере, потому что жена не хочет уезжать от своей семьи, терапевт не должен автоматически объединяться с мужем потому, что он считает необходимым объединиться с ним против жены в этом вопросе. Терапевт всегда должен находить способы отслеживать свое поведение, чтобы определить, не возникла ли скрытая коалиция. Коллега, находящийся за односторонним зеркалом, может в этом помочь. 
Чтобы избежать коалиций, следует помнить, что один из супругов может заманить терапевта в ловушку своим мягким или провоцирующим поведением. Темы, важные для терапевта поднимаются неслучайно, потому что супруги во время терапии проверяют, что для него важно. Терапевту также не следует предполагать, что ситуация простая, ему стоит ожидать сложностей. Муж, не позволяющий жене работать, может иметь на это свои причины, о которых терапевт ничего не знает. Например, терапевт может не знать, что жена все устроила таким образом, чтобы муж это сказал. 
Поскольку терапевт как специалист выше в иерархии, чем любой из супругов, присоединяться к одному из супругов против другого означает пересекать линию между поколениями, а это может вызвать те проблемы, которые терапевт пытается решить. Как правило, когда терапевт попадает в такую коалицию, ему лучше всего встретиться наедине с другим супругом. Когда он встретится с этим человеком наедине, у него будет тенденция объединиться с ним против других. Например, если терапевт объединяется с женой против мужа, ему может помочь встреча с мужем наедине. Однако, ему следует сохранять определенный баланс в ситуации, и не пренебрегать другим супругом. 
Другое решение - это привлечь в такой момент еще кого-то: коллегу из-за одностороннего зеркала, детей или родителей этой пары. Расширение группы поможет изменить коалиционные паттерны. 
Следует всегда учитывать возможность подключения родственников, если терапевту не удается решить проблему с парой. С появлением семейной ориентации было сделано открытие, что проблема в одной части семьи может отражать проблемы другой части. Например, у супругов могут быть сексуальные проблемы, и терапевт сосредотачивается на них, воспринимая это как нечто интимное. Однако плохие чувства, вызывающие сексуальные проблемы, могут быть на самом деле результатом неразрешенных проблем с родственниками. Чтобы улучшить сексуальную жизнь, терапевту нужно что-то сделать с родственными отношениями. 
Терапевт должен избегать дебатов о жизни. Некоторые пары захотят обсуждать с терапевтом смысл жизни; им следует делать это с другими людьми. Когда начинают затрагиваться философские вопросы, терапевту следует переместить внимание супругов на более конкретные темы. Задача терапии не в том, чтобы пара убедила терапевта сменить свою идеологию или чтобы терапевт научил их жизни, а в том, чтобы партнеры начали общаться друг с другом более продуктивно. 
Терапевту стоит также избегать прошлого. Стало уже клише говорить, что терапия должна сосредотачиваться на настоящем, а не на прошлом, тем не менее, терапевты продолжают вовлекаться в исследования прошлого. С супружескими парами эта проблема еще больше, чем с другими клиентами, потому что муж и жена - это специалисты по обсуждению прошлого. Они часто считают ситуацию, сложившуюся в настоящем, результатом того, что произошло в прошлом; они могут долго спорить кто прав, а кто не прав. Это может закончиться неприятными чувствами, и они не придут ни к какому решению. Супруги могут обвинить психотерапевта за то, что он допустил эту ссору. Как бы терапевт ни интересовался тем, что привело людей к таким проблемам, необходимо удерживать себя от таких исследований. 
Иногда, конечно, можно использовать какие-то моменты из прошлого, чтобы мотивировать пару в настоящем. Например, найти такие моменты в прошлом, когда у них были хорошие отношения. Иногда можно использовать способы решения проблем, взятые из прошлого. Однако, когда в прошлом есть нечто, что невозможно простить, терапевт не должен исследовать прошлое, он должен найти в настоящем нечто такое, что дает возможность простить, чтобы пара могла двигаться по направлению улучшения отношений. Иногда преодолеть горький опыт может помочь задание в виде испытания. Например, лекарь из Пуэрто-Рико может решить проблему неверности жены в два этапа. Подобная процедура часто используется традиционными семейными терапевтами при решении этой проблемы. Во-первых, он убеждает супругов, что жена на самом деле не виновна в измене, это был дух другой женщины (часто терапевт может сказать, что жена не виновата, потому что она действовала подсознательно). Он посылает пару в отдаленное и уединенное место, где растет особое дерево, чтобы проделать особую процедуру изгнания духа. Подобное испытание обеспечивает обоих партнеров необходимым ритуалом, чтобы закрыть эту тему, и дает им возможность внести в это свой вклад. (Подобным же образом, испытанием может быть оплата расходов на индивидуальную или супружескую терапию). 
Психотерапевт не должен считать проблемы клиентов идентичными своим проблемам. Неуважительно считать, будто та проблема, которой наслаждается супружеская пара, идентична собственной проблеме терапевта, даже если они кажутся похожими. Например, если супруги никогда никуда не выходят вместе, и то же самое происходит в семье терапевта, это не одна и та же проблема. Точно так же, как один снежный ком отличается от другого, так и причины, по которым супружеская пара не выходит никуда вместе, могут быть совершенно разные, и, следовательно, отличаются и решения, потому что экология у них разная. 
Молодой терапевт не должен стремиться выглядеть мудрее, чем он есть на самом деле. Начинающий терапевт обычно молод и даже не женат. Работая с парой, уже 25 лет состоящей в браке, начинающий терапевт может попытаться вести себя так, как будто он знает об этой стадии брака столько же, сколько и они. Это не так. Вместо этого, терапевт должен подобрать описание своей работы, подходящее для пожилой пары. Например, начинающий терапевт может сказать: "Очевидно, вы знаете о браке больше, чем я, поскольку вы женаты уже давно, и вы без сомнения знаете больше о своем браке, чем я. Но как сторонний наблюдатель, я могу предложить вам объективный взгляд на некоторые из ваших проблем". 
Терапевт должен избегать нечетко сформулированных целей. В супружеской терапии часто бывает труднее формулировать цели, чем в другой терапии. Тем не менее, следует договориться с супружеской парой о целях терапии. Если терапевт не представляет себе, каков должен быть конечный результат, то он, по всей вероятности, будет блуждать в потемках. Говорит ли терапевт о прояснении отдаленных целей или о настоящем моменте, ему стоит подчеркивать, как пара "должна действовать в этой ситуации". Например, если они описывают ссору, произошедшую в прошлый выходной, и терапевт позволяет им описать эту ссору, то они снова погрузятся в те чувства, которые у них были во время ссоры, и, таким образом, в кабинете терапевта они будут испытывать плохие чувства. Лучше сказать им, например: "Давайте будем говорить об этом случае в смысле того, как вам бы хотелось справляться с такими ситуациями, чтобы вы были довольны друг другом". Когда терапевт с самого начала подходит к этому случаю с такой точки зрения, тогда они говорят об этой ссоре как об отклонении от того, как они хотели бы справляться с этой ситуацией. 
Ситуацию труднее изменить, если в терапию вовлечено несколько терапевтов. Один терапевт может провести терапию также успешно, как и два, но с одним терапевтом она дешевле. Обычно ко-терапия предназначена для неуверенных терапевтов и не повышает качество работы. Проблема возникает, когда один из супругов проходит индивидуальную терапию у одного терапевта и в то же время хочет пройти супружескую терапию. Сочетать одно с другим обычно не стоит. Например, муж проходит терапию, и индивидуальный терапевт считает, что в лечении не происходит никакого прогресса, но он не хочет отказываться от пациента. Поэтому он предлагает дополнительно пройти супружескую терапию, в надежде, что может произойти какое-то изменение. Таким образом, терапевт, который будет работать с супругами, сразу начинает с трудностей. Муж рассказывает своему индивидуальному терапевту о том, что происходит на сеансах супружеской терапии, таким образом приободряя своего терапевта. Но у жены есть только супружеский терапевт, у нее нет никого, с кем она могла бы обсудить ситуации, и кто был бы полностью на ее стороне. Обычно, в какой-то момент она начинает настаивать на индивидуальной терапии и для себя тоже. Тогда пара либо откажется от супружеской терапии, либо у каждого из них будет союзник за пределами супружеской терапии. Такая структура коалиций затрудняет изменение супружеских отношений. Лучше не соединять индивидуальную и супружескую терапию. Даже рискуя вызвать враждебность со стороны индивидуального терапевта, который хочет сохранить пациента, лучше предложить, чтобы на период супружеской терапии пара проходила только совместную терапию и сделала перерыв в индивидуальной терапии.

Оценка  результатов

Джей Хейли считает, что двумя  самыми важными вопросами в терапии  являются: изменился ли человек после  терапии больше, чем он изменился  бы сам по себе и является ли один терапевтический подход более эффективным, чем другой. 
Когда терапевт выслушивает жалобы на первом сеансе или когда он исследует результаты после терапии, ему нужно описывать происходящее, пользуясь определенным языком. Некоторые терапевты относят то, что говорят люди, к символической коммуникации. Другие отмечают частоту проявлений определенного типа поведения. Третьи воспринимают происходящее как последовательность межличностных взаимодействий в организации. 
Предположим, что женщина обращается к терапевту и сообщает, что она моет руки много раз в день и ей хотелось бы избавиться от этого болезненного состояния. Модификаторы поведения могли бы описать эту женщину, сосредотачиваясь на ее поведении и считая, сколько раз в час происходит этот ритуал. Терапия была бы определена как набор ситуаций, предназначенный для того, чтобы уменьшить эти неуместные действия или полностью их устранить. Этот подход исходит из предпосылки, что поведение этого человека можно описать в терминах "кусочков" поведения. Традиционный динамический терапевт мог бы описать ту же женщину, заявляя, что она искупает свою вину с помощью компульсивного мытья рук. Терапевтической задачей было бы предложить ей человеческое общение, которое избавит ее от вины и изменит ее восприятие мира. Ритуальное мытье рук не будет описываться как "кусочки", поддающиеся подсчету. Это будет аналогия, это будет метафора о ее жизни. 
Тот факт, что существуют две крайности в описании человеческих существ, может быть основан на факте, что человеческие существа способны общаться с помощью двух разных стилей или языков. Иногда люди общаются точно и логично, а иногда они выражаются языком метафор. 
Эти два разных типа человеческой коммуникации можно охарактеризовать как дискретную и аналоговую коммуникацию. Дискретная коммуникация состоит из класса сообщений, в котором каждое сообщение имеет конкретное и единственное значение. Использовать дискретный язык для описания человеческого поведения кажется наиболее уместным, когда речь идет об изучении взаимодействия между людьми и окружающим миром. Но использование этого языка становится проблематичным, когда оно прилагается в описании взаимодействия между людьми. 
Если мы будем описывать взаимодействие между мужем и женой дискретным языком, то мы можем упустить суть этого взаимодействия. Они могут ссориться по поводу того, кто будет убирать чьи носки, но смысл тут не в носках, а в том, что носки обозначают в контексте взаимоотношений. Если бы кто-то попытался запрограммировать это взаимоотношение для компьютера, он не смог бы поместить каждое сообщение в этой ссоре в отдельную категорию, его нужно было бы зашифровать во всем множестве его значений. 
Когда сообщение имеет множество значений, оно уже больше не является "кусочком". Это уже аналогия, имеющая дело со сходством, параллелью между двумя вещами. 
Большинство людей, оценивая психотерапию, пытались оценить изменения, сосредотачиваясь на дискретной коммуникации. Оценивать изменения метафорически проблематично из-за неразвитой методологии. Аналоговая оценка результатов обязательно должна включать в себя наблюдения и измерения того, как пациент общается с другими людьми, включая супруга, детей, нанимателя, психотерапевта. 
С этой точки зрения, терапия является вторжением постороннего в жестко структурированную систему коммуникации, в которой симптомы являются адаптивным стилем поведения по отношению к текущему стилю поведения других людей, принадлежащих этой системе. Как бы ни определялась проблема: как фобия, депрессия, характерологические нарушения, вызывающее поведение, и т.д., - она имеет функцию в системе. Акт "вмешательства", будет ли это "индивидуальная терапия" или терапевт пригласит родственников пациента и назовет это "семейной терапией", в любом случае является вмешательством в семейную систему. 
Терапевтический процесс может состоять в освобождении людей от одних метафор и перехода к другим метафорам, или метафоры могут быть заблокированы, так что будет необходимо создать другие. Когда терапия проведена эффективно, меняется вся система, в которой живет человек, так что каждый человек, включенный в систему, способен к более нормальной коммуникации. Определить, действительно ли произошло изменение, гораздо сложнее, чем предварительно оценить результаты терапии. 
Подводя итоги сказанному, симптомы можно описать как коммуникативные акты, имеющие функцию в структуре межличностного общения. Симптом - это не "кусочек" информации, а аналогия, связанная со многими аспектами человеческой ситуации, включая взаимоотношения с психотерапевтом. С этой точки зрения, целью терапии является изменение коммуникативного поведения человека, изменение его метафоры. Поскольку поведение является реакцией человека на ситуацию с родными, эта ситуация должна измениться, если коммуникация человека изменится. Оценка результата должна включать не только присутствие или отсутствие "кусочка" поведения пациента, но и оценку изменений в системе, к которой пациент адаптируется с помощью особых форм коммуникации.

Стадии  развития и связанные  с ними способности

Биологическая безопасность и защищенность - базовое  доверие

В период от рождения до 2-х лет ребенку необходим  симбиоз с матерью, чтобы получать пищу и физическое внимание. Он должен научиться воздействовать на свое окружение, исследовать различные предметы и, в случае необходимости, оказывать  им противодействие. К концу этого  этапа ребенку нужно научиться  питаться самостоятельно и разорвать  симбиоз с матерью.

Ранняя социализация

Ребенку в  возрасте от 2-х до 7-ми лет необходимо научиться считаться с чувствами  других людей и развить понимание  того, когда уместно высказываться  и задавать вопросы. В ребенке  должно появиться понимание того, что выражать несогласие - это нормально. У ребенка развивается нежность по отношению к другим людям, он учится делиться своими вещами, учится любить и быть любимым.

Отношения со сверстниками

Ребенок от 7-ми до 12 лет учится более сложным  взаимодействиям с другими людьми, он развивает ранее сформировавшуюся способность испытывать чувство  комфорта в присутствии других. Он становится более умелым и успешным как в отстаивании своей точки  зрения в ситуациях соревнования и достижения цели, так и в достижении согласия, в совместных действиях  и в присоединении к другим, а также в понимании невербальных эмоциональных реакций других людей.

Проявление  инициативы и идентичность

На этом этапе (от 12 до 16 лет) человек должен научиться быть отчасти ребенком, отчасти взрослым. У него должно появиться комфортное осознание  собственной сексуальной идентичности. У человека должно сформироваться такое  представление о себе, которое  включает его способность быть активным по отношению к другим, проявлять  эгоистичность и готовность делиться, и принимать эти проявления у  окружающих. Ребенку необходимо понимать, что он может и должен стать  взрослым, что это обязательно  произойдет. Начинают развиваться упорство и настойчивость в поведении, причем как в предметном, так и  социальном пространствах. Должно быть сформировано представление о том, что любопытство и интерес  к растущему и изменяющемуся  телу являются здоровыми; это ощущение должно распространяться как на себя, так и на сверстников.

Ухаживание

На этой стадии юному взрослому необходимо иметь чувство самоценности, способность  фантазировать, рисковать, просить  внимания и не бояться отказывать во внимании. У него должна быть способность  выражать себя честно и отличать честность  от того, что нарисовало воображение. Очень важно представление о  том, что могут быть достигнуты взаимоотношения, приносящие радость и удовлетворение. Должна быть развита способность  к адекватному сексуальному возбуждению.

Обязательства и интимность

На этой стадии человек должен признавать личную самоценность и понимать, что один человек обогащает жизнь другого. Должно быть развито умение проводить  время с другим человеком и  испытывать расслабление в его присутствии. Человек должен быть способен представить  продолжение взаимоотношений в  будущем. Должно быть сформировано понимание  того, что разногласия, разочарования  в любимом человеке и даже временные  разрывы не являются чем-то необычным  или опасным для длительных отношений.

Вступление  в брак

Прежде всего, человек должен уметь развивать  уже имеющиеся у него способности, важные для создания длительных и  стабильных отношений, а также принимать  осознанное решение относительно развития этих способностей. Решение отказаться от создания семьи и оставаться одиноким зачастую является оптимальным, при  условии, что оно основано на ресурсных  переживаниях человека. Это дает ему  возможность осуществлять свободный  выбор в противоположность выбору вынужденному, связанному с недостатком  вариантов поведения. Все перечисленные  в этом разделе способности распространяются и на различные формы "неофициального" брака (сожительство, гомосексуальные  отношения и т. д.). Повторный брак после развода также в значительной степени включается сюда, однако, в  этой ситуации особенно необходимы новые  дополнительные способности, позволяющие  диссоциироваться от прошлых ошибок и извлечь из них полезный опыт. 
На этой стадии партнеры должны успешно отделиться от родительских семей и развить новые формы взаимодействия с ними. Они должны быть способны делать выбор из многих вариантов, при этом различая внешнее и внутреннее давление. У них должна быть способность осознавать и выражать свои ценностные основания, когда они решают вопросы, касающиеся места проживания, друзей, распределения властных полномочий. Необходимой является способность поддерживать друг друга, просить о поддержке и принимать ее. Партнеры должны уметь решать проблемы как совместно, так и независимо друг от друга. Важно умение играть, быть спонтанным, наслаждаться обществом друг друга. Партнерам необходимо уметь отказаться от удовольствия, изменять собственное поведение и предлагать партнеру изменить что-либо в его поведении. Каждому из партнеров необходима способность отличать обвинения от разумных доводов. Им нужно уметь реалистично оценивать серьезность проблем, при этом выделяя такие, которые требуют скорейшего разрешения. Чрезвычайно важно, чтобы партнеры вступили в брак уже способными к эмоциональной открытости и риску, или сумели бы быстро этому научиться.

Рождение  детей

Прежде всего, молодым супругам важно отделиться от внешнего давления со стороны родителей, если они предпочитают строить и  углублять жизнь другого и  осуществлять собственную самореализацию, временно откладывая рождение детей. Первый ребенок в семье требует того, чтобы родители уже имели либо развивали способность удовлетворять  доминирующие психобиологические потребности  ребенка, при этом одновременно находя способы удовлетворения своих личных потребностей. Дети, появляющиеся в  семье позже, лишь усиливают это  давление. 
В повторном браке к родителям предъявляются особые требования, в том числе способность диссоциироваться от возможного чувства неприязни со стороны приемных детей. Необходимо уметь действительно расширять любовь и отделяться от нарциссической потребности любить только того ребенка, биологическими родителями которого является человек. 
В тот момент, когда в дом входит ребенок, способность отказаться или отстрочить личное удовольствие становится особенно значимой. Родители должны уметь воспитывать, направлять ребенка и управлять им, находясь в доминирующей позиции и при этом оставаясь дружелюбным. Требуются формы поведения, демонстрирующие (вербально или невербально) любовь и уместную жесткость и твердость. Родителям следует быть в состоянии поддерживать взаимодействия, связанные с удовлетворением потребностей ребенка, и воздерживаться от суждений, касающихся смысла невербального поведения ребенка. Родителю необходимо суметь отделить проецирование собственных воображаемых неудовлетворенных потребностей из детства от реальных потребностей своего ребенка.

Воспитание  детей

Родители  должны иметь способность изменять свое поведение по отношению к  ребенку по мере того, как он растет. Родителям ребенка до 2-х лет  необходимо уметь вести себя по-разному, наугад пробуя различные способы, чтобы  успокоить ребенка, обеспечить его  безусловное положительное принятие, несмотря на его эгоцентризм, поддерживать чувство надежды, уверенности и  защищенности, невзирая на затруднения, которые может демонстрировать  ребенок. Необходимо реалистично оценивать  его развитие. 
Родители ребенка в возрасте от 2-х до 7-ми лет должны уметь устанавливать дисциплину, поощрять в ребенке независимость, отказываясь от подавляющих и подчиняющих эмоций в пользу помощи и контроля. Родителям следует обеспечить ребенку возможность быть исследователем, делать открытия, давая понять ему, что это хорошо и правильно. Родители должны проявлять терпение, отвечая на бесконечные вопросы. Важно, чтобы им удавалось одновременно заботиться о нуждах ребенка и обучать ребенка самостоятельно заботиться о себе на собственном примере. Таким образом, родитель должен иметь и демонстрировать способность заботиться о себе, при этом выражая поддержку и одобрение здорового "эгоизма". 
Родители детей в возрасте от 7-ми до 12-ти лет должны все более и более терпимо относиться к изменениям в ребенке, его растущей независимости. Родители должны выражать готовность и умение обсуждать жизненные ценности, вместо того, чтобы просто навязывать их детям. Им нужна способность выслушивать доводы ребенка и позволять ему оказывать воздействие. Важной является способность чувствовать себя спокойно, когда ребенок не находится вблизи под непосредственным наблюдением родителей. Родители должны придерживаться позиции, что ошибки, которые совершает ребенок, позволяют ему учиться.  
Особенно значимой для родителей подростка является способность справляться с ситуациями контроля, конфликта, определения целей, влияния на значимых других за пределами семьи. Они должны все больше поощрять в ребенке самостоятельность, в то же время не отказывая ему в защите. Родители извлекут гораздо больше пользы, если будут замечать многочисленные демонстрируемые ребенком достижения в разных видах деятельности (ухаживание, подбор лексики, социализация и т. д.). Подчеркивание родителями недостатков ребенка принесет больше вреда, чем пользы. Родители должны владеть информацией о наркотиках, сексе, важных политических и культурных переменах, чтобы успешно общаться с ребенком. Важно, чтобы родители могли предоставить ребенку право на уединение. 
В неполной семье все перечисленные способности являются столь же значимыми; к ним добавляются способность осуществлять описанное выше поведение без поддержки партнера. Оба родителя конечно должны уметь мирно и дружелюбно договариваться о методах дисциплины, проявлениях терпимости, о дозволенности и пр. Они должны быть в состоянии разделять как успехи в воспитании, так и ответственность за возникающие проблемы.