Стратегическая семейная терапия

Определение проблемы

До этого момента на сеансе происходит обычный обмен приветствиями. Он может быть довольно коротким или  занять несколько минут. На этом этапе  необходимо переходить к стадии терапии, и теперь ситуация определяется не как обычный визит, а как визит  с определенной целью. Это необычная  ситуация, когда семья приходит за помощью к человеку, чья работа заключается в решении их проблем. Не существует стандартных правил для  такого рода ситуации, поэтому терапевту  и семье следует их выработать и определить ситуацию. 
Обычно в таких случаях терапевт спрашивает, для чего семья пришла сюда или в чем проблема. Подобный вопрос превращает ситуацию в терапевтическую. Это сообщение также означает: "Давайте прейдем к делу". 
Существует много способов, как задать этот вопрос, и в каждом есть свои плюсы и минусы. Здесь есть два аспекта: как терапевт задает этот вопрос и к кому он обращается. Когда семья приходит, они часто не понимают, для чего попросили прийти всю семью. Часто они считают, что в помощи нуждается конкретный член семьи: взрослый или ребенок, и предложение прийти всей семьей может их озадачить, даже если они об этом не спрашивают. Следовательно, во многих случаях терапевту было бы неплохо прояснить свою позицию в этой ситуации. Он может рассказать, что он уже знает, и объяснить, для чего он всех пригласил. Когда он прояснит свою позицию, членам семьи будет легче изложить их позицию. 
Например, психотерапевт может начать так: "После разговора по телефону у меня появилось некоторое представление о проблеме. Но я попросил прийти всю семью, чтобы я мог выслушать, что каждый из вас об этом думает". После этого он может более прямо спросить, в чем проблема. 
Или терапевт может сказать: "Я попросил всю семью придти сегодня, чтобы я мог узнать мнение каждого из вас об этой ситуации". Подобные фразы дадут, по крайней мере, частичное объяснение, для чего их всех здесь собрали, и создадут у членов семьи готовность поделиться своим мнением. 
Как будет сформулировано предварительное описание позиции терапевта, зависит от образовательного уровня семьи, ведь он должен так изложить свою позицию, чтобы всем было понятно. Если у терапевта сложилось впечатление, что это скрытная семья, ему следует подчеркнуть, что он уже получил некоторую информацию по телефону, когда договаривался о приеме. Тогда всем станет понятно, что кто-то (обычно мать) уже рассказал о проблеме, и терапевт слышал эту версию. 
Когда терапевт начинает более конкретно спрашивать о проблеме, то, как он сформулирует свой вопрос, определит дальнейшее развитие сеанса. Ниже приводится несколько наиболее распространенных вариантов. 
Терапевт может спросить: "В чем проблема?" Этот вопрос определяет ситуацию как контекст, в котором говорят о проблемах. Обычно в семье есть "специалист по проблеме", чаще всего это мать, она ждала этого вопроса и у нее готово описание трудностей с ребенком. Часто мать готова дать исторический обзор с того момента, как появилась проблема. Вопрос, заданный таким образом, соответствует ее ожиданиям. Терапевт может сделать эту ситуацию более личной и спросить: "Чего бы вы хотели от меня?" Вопрос такого типа уменьшает возможность семейного отчета. Семье нужно подумать не только о проблеме, но и о том, чем терапевт может им помочь. Такой вопрос со стороны терапевта делает ситуацию менее профессиональной и более личной, что может вызвать затруднения у некоторых терапевтов. 
Вместо того чтобы спрашивать, в чем проблема, терапевт может спросить: "Каких изменений вы хотите?" Задавая вопрос таким образом, он определит терапевтическую ситуацию как ситуацию изменения. Тогда родитель должен сформулировать проблему в смысле того, как ребенок должен измениться, а не в смысле того, что у него не так. Даже если дальнейшее обсуждение снова перейдет на проблемы, заданное этим вопросом направление позволит терапевту снова вернуться к тому, что семья хотела бы изменить. 
Другой вариант формулировки вопроса: "Для чего вы пришли сюда?" Эта формулировка дает семье возможность сосредоточиться на проблеме или на изменениях. Некоторые члены семьи могут ответить: "Из-за Джонни", а другие могут сказать: "Чтобы сделать что-нибудь по поводу Джонни". 
Как правило, чем более общий и многозначный вопрос задает терапевт, тем больше у семьи простора для выражения своей точки зрения. Они могут сосредоточиться на проблеме или на изменениях, или даже описать это как семейную проблему, а не как проблему ребенка. Чем более конкретные вопросы задает терапевт, тем yже будет тема обсуждения.

Кого следует  спрашивать о проблеме

Когда терапевт переходит от обычного обсуждения к терапии, он должен обращаться к группе в целом или к одному человеку. В этот момент личная заинтересованность терапевта и его предпочтения могут стать проблемой. Терапевт, который считает детей жертвами родителей, может быть склонен к  объединению с детьми, когда он спрашивает о проблеме. Такой терапевт может спросить трудного ребенка, в  чем проблема, имея в виду, что  ребенка, наверное, не понимают. Если терапевт жестко делит мир на мужчин и женщин, вопрос о том, кого спросить о проблеме, становится вопросом пола. Если он начинает с мужчин, это может означать, что женщины неадекватны. Если терапевт пожилой и имеет внуков, а на терапии присутствуют бабушка и  дедушка, он может посчитать, что  именно они должны говорить о проблеме, потому что они, без сомнения, мудрее. Семейный сеанс в отличие от индивидуального, требует от терапевта выбора в  тот момент, когда он начинает исследовать  проблему. Здесь важно учесть несколько  аспектов. Первый аспект: в семье  всегда есть человек, который привел всех остальных на консультацию. К  этому человеку следует проявить особое уважение, потому что именно он способен привести семью на следующий  сеанс. Второй аспект: иерархия. Члены  любой организации не являются равными. Психотерапевту следует уважать  иерархию семьи, чтобы достичь сотрудничества. 
Рекомендуется начинать опрос со взрослого члена семьи, меньше включенного в проблему, и обращаться с наибольшим уважением с тем человеком, который сможет привести семью на следующий сеанс. Некоторые терапевты предпочитают начинать с наименее включенного в проблему ребенка, так как он, возможно, еще не обучен тому, что можно говорить, а чего нельзя, и терапевт получит от него ценную информацию. 
Не рекомендуется начинать опрос с трудного ребенка, потому что на него и так слишком много давления и вопрос терапевта может прозвучать, как обвинение. 
Терапевт может задать этот вопрос, глядя в пол или потолок, и ни к кому конкретно не обращаясь. Этот подход поможет ему выявить "специалиста по проблеме", человека, который обычно говорит от имени семьи, а также прояснить позицию отца (если отец начнет говорить первым, то более вероятно, что он готов участвовать в решении семейных проблем). 
Вслед за этим терапевту следует спросить мнение всех остальных членов семьи по поводу проблемы. Выслушивая мнения остальных членов семьи, психотерапевт, во-первых, не должен ничего интерпретировать или комментировать (разве что, это терапевт с большим опытом). Только задавать вопросы, если ему что-нибудь непонятно. 
Во-вторых, терапевту не следует давать советов на этом этапе, даже если его об этом просят. Он может сказать: "Мне нужно больше узнать об этой ситуации, чтобы я мог сказать, что тут можно сделать". 
В-третьих, ему не стоит спрашивать о чьих-либо чувствах по тому или другому поводу, а выяснить только факты и мнения. 
В-четвертых, терапевту следует проявлять доброжелательный интерес. 
Руководить происходящим должен психотерапевт. Если семья возьмет верх и сеанс превратится в беспорядочный обмен мнениями, то никаких изменений не произойдет.

Наблюдения  психотерапевта

Когда кто-нибудь из членов семьи говорит  о проблеме, терапевту следует  замечать следующие вещи: не скрывается ли за вежливостью говорящего гнев; не говорит ли человек о ребенке  как о вещи; волнует ли его, что  подумают другие по поводу его высказываний. 
Терапевту стоит замечать, говорят ли члены семьи об этой проблеме в первый раз или раньше они об этом уже рассказывали. (Некоторые семьи уже проходили лечение у другого психотерапевта, и это важная информация). 
Верит ли семья, что терапевт им может помочь, или она чувствует безнадежность. Кого они обвиняют в сложившейся ситуации? Ребенка, школу, себя? Терапевту следует в конечном итоге привести их к мысли, что ответственность за решение проблемы лежит на всей семье, и заметить их реакцию. 
Когда один человек говорит, терапевту нужно наблюдать за реакцией остальных. Согласны ли они с говорящим? Особенно важно заметить реакцию жены на высказывания мужа и наоборот. 
Чем больше семья расстроена или сердита, тем больше это указывает на кризис и нестабильность. Чем больше спокойствия и отстраненности со стороны семьи, тем ситуация стабильнее и тем труднее ее изменить. 
Терапевту следует учитывать, что члены семьи сообщают ему не только факты и мнения, но и передают непрямые сообщения, которые не могут быть переданы напрямую. Особенно очевидными становятся непрямые сообщения, когда мать или отец говорят о трудном ребенке. Например, если мать жалуется на ребенка, терапевт может понять это, как высказывание, которое касается не только ребенка, но и мужа. Но терапевту ни в коем случае не стоит делиться подобными соображениями с семьей. 
Следует учесть также, что, принимая первоначальное, неконкретное и метафорическое описание проблемы, для себя терапевт может сформулировать проблему совсем по-другому. Родители могут сказать, что проблема в непослушании ребенка, т.е. проблема в одном человеке. Стратегический семейный терапевт мыслит как минимум диадами, а чаще всего триадами. Таким образом, проблема для него касается всей семейной системы, а симптом ребенка необходим для поддержания гомеостаза в этой системе. Все эти соображения терапевт, разумеется, оставляет при себе.

Стадия взаимодействия

На этой стадии терапевт предлагает членам семьи обсудить проблему друг с другом. До этого момента терапевт был центральной фигурой в  этом взаимодействии, и все обращались к нему. Теперь он наблюдает за взаимодействием  со стороны, хотя ответственность за происходящее все еще лежит на нем. Часто это переход происходит естественно, когда члены семьи  высказывают свое мнение о проблеме. Но если этого не произошло, терапевту  следует побудить семью к взаимодействию. 
Таким образом, у терапевта появляется возможность не только услышать описание проблемы, но и увидеть проблему в "действии". Прежде всего, терапевт может отследить патологическую последовательность или шаблон, который повторяется в этой семье. Приведем самый простой пример такой патологической последовательности. Предположим, семья состоит из мамы, папы и ребенка. Последовательность такая: ребенок ведет себя плохо, папа пытается его дисциплинировать, мама вмешивается и возражает против папиных методов воспитания, папа отступает, мама берется за воспитание сама, ребенок ведет себя плохо, маме надоедает одной воспитывать ребенка, она обращается к папе за помощью, папа начинает дисциплинировать ребенка, маму не устраивают его методы воспитания, она вмешивается и т.д. Одной из задач стратегического семейного терапевта является заметить и изменить этот шаблон, не привлекая к нему сознательного внимания семьи. 
Другой задачей терапевта является выяснить особенности организации данной семьи, и особое внимание ему следует обратить на любые нарушения иерархии и коалиции, пересекающие линии между поколениями. Так, например, в выше приведенной последовательности коалиция между матерью и ребенком против отца нарушает семейную иерархию, и у ребенка, пока он находится в этой коалиции больше власти, чем у отца, а это нарушает нормальное функционирование семьи. 
Следовательно, задачей терапевта является восстановить иерархию семьи и вернуть отцу подходящее место в иерархии. (Речь здесь идет не о том, чтобы сделать отца главой семьи против его воли и желания. Патриархальная модель не является единственной функциональной моделью семьи. Для отца подходящее место в иерархии - это быть выше ребенка, иметь больше власти и авторитета, так как на отце лежит гораздо большая ответственность, по сравнению с ребенком. Как муж и жена распределят власть между собой - это другой вопрос. Здесь нет идеальной модели, поэтому это решается для каждой семьи отдельно.)

Определение целей

На этой стадии терапевт, в сущности, заключает контракт с семьей, следовательно, ему и семье нужно четко  определить проблему и цели. Если речь идет о симптоме, терапевту нужно  знать сколько раз в день проявляется  симптом, сколько это продолжается, каковы точные признаки симптома, можно  ли предсказать его проявления или  это непредсказуемо, меняется ли интенсивность  проявления симптома, от чего она зависит  и т.д. Ему также стоит выяснить, что будет для семьи свидетельством решения проблемы. 
Таким образом, терапевт сможет определить по окончании терапии, достиг ли он успеха. 
Рекомендуется сосредоточить терапию вокруг симптома или предъявленной проблемы. Снятие симптома является безусловной целью терапии. Если симптом остался, то терапия потерпела неудачу. Это не означает, что снятие симптома является единственной целью терапии. Терапевт может поставить перед собой более широкие задачи: прервать патологическую последовательность в семье, восстановить иерархию, помочь семье перейти на следующую стадию ее жизненного цикла, побудить членов семьи вести себя по-новому, чтобы изменить их восприятие и представление. Таким образом, он не просто снимает симптом, но и устраняет причину симптома, он так перестраивает семейную систему, что симптом в ней становится не нужен. Он может использовать симптом или предъявленную проблему в качестве рычага, для решения более широких задач. Но терапевту не стоит делиться этими соображениями с семьей. Конечно, при этом он берет на себя большую ответственность, но в то же время, как и гипнотизер, он полагается на мудрость подсознания своих клиентов: если что-то не подходит, человек не будет этого делать.

Предписания

В конце сеанса терапевт дает предписания  каждому члену семьи. Предписание - это нечто вроде домашней работы для семьи, которую они выполняют  в промежутках между сеансами. Предписание отличается от совета тем, что терапевт настаивает на его выполнении. Ниже мы рассмотрим разные типы предписаний. 
Затем терапевт назначает дату и время следующего сеанса, сообщает, кого он хотел бы на нем видеть и обсуждает с семьей, как устроить так, чтобы все необходимые ему люди присутствовали на следующей встрече. 
__________________________________________________________________ 
² В терапии этого типа предполагается, что терапевт работает один. Котерапия обычно предназначается для собственной безопасности терапевта, а не для пользы клиента. Изучение результатов не дает оснований считать, что ко-терапия лучше, а цена при этом в два раза выше. Если речь идет об обучении, то ко-терапия с более опытным человеком научит учащегося сидеть сзади и не брать на себя ответственности за случай, а он рано или поздно должен научиться ответственности. Работая в одиночку, терапевт может вырабатывать и осуществлять свои идеи, без задержек на консультацию с коллегой. Если терапевту нужна помощь, ее может ока-зать супервизор (или даже коллега), находящийся за односторонним зеркалом.

Предписания

1. Назначение предписаний. 
Джей Хейли выделяет 3 назначения предписаний:

1. Главная цель терапии - сделать так, чтобы люди повели себя по-другому, и приобрели другой субъективный опыт. Предписания предназначены, чтобы произвести эти изменения;
2. Предписания используются для того, чтобы сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными. Если предписание дано на неделю, то в течение этой недели терапевт постоянно присутствует в жизни семьи. Они думают: "А что, если мы не выполним предписание? Или выполним наполовину? Или изменим его и выполним по-своему?";
3. Предписания служат для сбора информации. Когда терапевт говорит людям, что делать, их реакция дает ему информацию о них и о том, как они отреагируют на желаемые изменения. Выполнят ли они предписания или не выполнят, забудут о нем или попытаются выполнить и потерпят неудачу, у терапевта будет важная информация, которую без предписания он бы не получил.

2. Типы предписаний. 
Существуют 2 общих типа предписаний:

·  Прямые предписания даются, когда у терапевта достаточно власти, чтобы предписания были выполнены.

·  Непрямые предписания даются, когда у терапевта меньше авторитета и ему нужно работать непрямыми методами, чтобы достичь желаемых изменений. 
Другими словами, когда терапевт дает прямые предписания, то он хочет, чтобы они сделали именно то, что он сказал. Непрямые предписания используются, когда терапевт хочет, чтобы изменения произошли более "спонтанно". 
Начнем с прямых предписаний. Прежде всего, терапевту следует учитывать, что труднее всего настоять на том, чтобы человек прекратил делать то, что он делает. Это возможно только в том случае, если авторитет терапевта очень велик, а проблема очень незначительна. 
Терапевт достигнет большего, если предпишет членам семьи вести себя по-другому, не так, как они вели себя раньше.  
Как мотивировать семью, чтобы она последовала предписаниям. Во-первых, терапевт может объяснить клиентам, что предписания предназначены для достижения поставленных ими целей. Если цели членов семьи неодинаковы, следует объяснить каждому из них, как именно его предписание связано с его целью. 
Во-вторых, терапевт может попросить членов семьи перечислить все, что они перепробовали для решения проблемы. Таким образом, терапевт избегает опасности предложить им то, что уже потерпело неудачу. Кроме того, терапевт после каждого пункта может повторять: "И это тоже не удалось". После того, как это перечисление будет закончено, члены семьи заметят, что все их попытки потерпели неудачу, так что у них будет больше мотивации выслушать предложения терапевта. 
В-третьих, можно побудить семью поговорить о том, в какой отчаянной ситуации они находятся. Вместо того, чтобы их разубеждать и доказывать им, что ситуация не такая уж плохая, терапевт может согласиться с ними. Если ситуация будет выглядеть достаточно отчаянной, то они выслушают психотерапевта и выполнят его предписания. 
В-четвертых, если члены семьи говорят, что ситуация улучшается, то терапевту следует предпринять прямо противоположный подход. Он может согласиться с ними, а потом дать им предписания, чтобы ситуация улучшилась еще больше. 
В-пятых, если это возможно, стоит мотивировать членов семьи выполнить домашнее предписание, попросив их выполнить небольшие задания уже во время сеанса. Например, если терапевт во время сеанса просит отца вмешаться и помочь матери и дочери, то выполнение этого предписания в течение следующей недели будет восприниматься просто как продолжение. 
Терапевту необходимо подбирать задания, подходящие семье. Например, некоторым семьям лучше преподнести предписания, как нечто небольшое и легко выполнимое. Это может подойти в случае с сопротивляющейся семьей. Другие семьи любят кризисы, у них развито чувство драматического, и им следует преподнести предписание, как нечто большое и значительное. 
В некоторых случаях, терапевту лучше вообще не давать никаких мотивировок. Это подействует, если перед ним семья интеллектуалов, придирающихся к каждому слову и развенчивающих любую идею. В этом случае он может просто сказать: "Я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то, и у меня есть свои причины для этого предписания, но я предпочитаю их не обсуждать. Я просто хочу, чтобы вы это сделали в течение следующей недели". 
Кроме того, многие люди будут готовы выполнить любые предписания, только чтобы доказать, что терапевт был не прав и его метод не подействовал. 
3. Четкость предписаний. 
После того, как семья мотивирована, терапевту следует дать четкие инструкции. Вместо того чтобы говорить: "Мне интересно, не обдумывали ли вы случайно возможность сделать так и так" или "Почему бы вам ни сделать то-то и то-то", стоит сказать: "Я хочу, чтобы вы сделали это и это". 
Если у терапевта есть какие-либо сомнения по поводу того, правильно ли его поняли, ему следует попросить членов семьи повторить задание. Тогда терапевт будет уверен, что если задание не было выполнено, то это не из-за непонимания. 
Кроме особых случаев, следует дать предписание каждому члену семьи. Предписание можно выстроить таким образом, чтобы кто-то выполнял работу, кто-то помогал, а другие наблюдали за ней, планировали ее, проверяли, чтобы убедиться, что она сделана и т.д. 
Если, например, отцу и матери дано задание договориться о чем-нибудь в течение недели, это задание следует сделать настолько точным, насколько возможным. Нужно указать, в какой день или дни им вести переговоры (например, вторник, четверг и суббота) и точное время. Одному ребенку можно поручить, чтобы он им напомнил, когда начать, другому - когда закончить. А третий может сообщить терапевту на следующем сеансе, к какому соглашению они пришли. 
Во многих случаях, особенно если задание очень сложное, было бы неплохо попросить каждого члена семьи повторить свое задание. Терапевт также может обсудить с семьей, как они могут избежать выполнения задания. Например, он может спросить: "А что, если кто-нибудь забудет?" или "А вдруг кто-нибудь заболеет?" Таким образом, терапевт пресекает различные обходные маневры, которыми семья могла бы воспользоваться, чтобы не выполнить задания. 
4. Отчет о выполнении задания. 
Следующий сеанс терапевт начинает с проверки того, как было выполнено задание. В общем, существует только три возможности: задание выполнено, задание не выполнено или выполнено частично. 
Если семья выполнила задание только частично или вовсе не выполнила, терапевту не следует легко к этому относится. Джей Хейли рекомендует 2 основных способа поведения терапевта в этой ситуации: "приятный" и "неприятный". "Приятный" способ - это извинения. Терапевт может сказать: "Должно быть, я не правильно понял вас или вашу ситуацию, давая такое задание, а иначе бы вы его выполнили". Таким образом, терапевт берет на себя ответственность за неправильные действия. После обсуждения, он может найти такое задание, которое семья выполнит. 
В "неприятном" способе терапевт должен дать семье понять, что они потерпели неудачу. Это не означает, что они провалили терапевта, это означает, что они сами провалились. Терапевт осуждает их за то, что они, к сожалению, упустили эту возможность. Он может сказать членам семьи, что задание было для них очень важным, и они много потеряли, не выполнив его. И теперь они не смогут узнать, какую пользу это бы им принесло. Если по ходу сеанса, семья заговорит о каких-либо проблемах, терапевт может указать им, что, конечно, у них есть эти проблемы, ведь они не выполнили задание. Его целью является вынудить их сказать, что они хотят получить еще один шанс и выполнить задание. Если они так и сделают, терапевт может им сказать, что тот шанс уже упущен и его невозможно вернуть - они не могут теперь выполнить этого задания. Таким образом, терапевт устраивает ситуацию так, чтобы в следующий раз, когда он дает задание, они его выполняли.