Семейная психотерапия, основанная на опыте

Решение уйти должны принять сами члены семьи. Ведь это их жизнь. Если все шло  хорошо, то они уходят с большим  запасом нежности друг к другу  и большей свободой в том, чтобы  быть самими собой. Каждый намек семьи  на то, что пора закончить встречи, приветствуется и поддерживается. Однако, с решением об окончании терапии следует обращаться осторожно. Попытки вмешаться в решение семьи уйти являются антитерапевтическими.

Важно, что  этот этап характеризуется тревогой расставания, с которой приходится иметь дело. Один из простых способов для психотерапевта - говорить о своей собственной печали расставания. Правильно также обратиться за помощью к семье. Очень важно, чтобы психотерапевт не старался наводить глянец и создавать впечатление, что он занимается психотерапией из альтруизма.

Если  на фазе окончания есть ощущение тупика или даже ощущение вреда психотерапии, психотерапевту следует взять инициативу в свои руки. Он может:

1) отказаться  продолжать психотерапию в виде  отдельных встреч с родителями  и вместо этого посоветовать  семье постараться жить своими силами;

2) не позволить  здоровым членам семьи закончить  психотерапию, так что они будут  вынуждены ускорить «отрезание» семьи от психотерапевта;

3) пригласить  профессионального консультанта  или собрать «расширенную» семью,  чтобы ее члены выступили в роли консультантов;

4) организовать  многосемейную сессию, где две  и больше семей смогут взаимодействовать;

5) показать  свое опасение, что семья находится  в зависимости от психотерапевта, и поэтому его решение прекратить  психотерапию пойдет ей только на пользу.

Иногда  полезно на этой стадии внести обещающую  ноту будущих отношений с семьей типа «взрослый - взрослый».

4. Техники работы, способы

Хотя  сторонники подхода, основанного на опыте, в том числе и Карл Витакер, не склонны действовать систематически, все же тщательное изучение их работы показывает наличие у них терапевтических стратегий. Данные стратегии включают ряд неструктурированных техник, фантазий, аффективной конфронтации и абсурдизации (Whitaker & Keith, 1981). Некоторые из таких стратегий помогают разрушать семейные мифы.

Привлечение котерапевта. Психотерапия для Карла Витакера неотделима от личной эмоциональной вовлеченности в терапевтический процесс, что достаточно трудоемко. Поэтому Витакер привлекает котерапевта, который берет на себя часть работы. Личная заинтересованность психотерапевта часто приводит к появлению у него реакций противопереноса. Эти реакции происходят неосознанно. Котерапевт способен это заметить и помочь терапевту выбраться из эмоциональных ловушек противопереноса. Работа в команде дает возможность каждому терапевту избирательно взаимодействовать с тем или иным членом семьи или ее подсистемой.

По мнению Витакера (Whitaker & Keith, 1981), психотерапия проводится в три этапа. На начальном этапе терапевты склонны придерживаться определенной схемы вмешательства. Они защищают выбранную структуру терапии и собственную инициативу в процессе ее проведения. Настаивая на определенной структуре вмешательства, психотерапевты дают членам семьи понять, кто здесь главный. Несмотря на то, что одной из главных задач является передача самим членам семьи ответственности за принятие решений, психотерапевты пытаются перехватить инициативу и настаивают на участии в первой сессии всех членов семьи. Кроме того, если требуется присутствие на сессии дедушек и бабушек, а они отказываются прийти, команда может принять решение прекратить психотерапию.

Во время  первого интервью Витакер (Whitaker & Keith, 1981) объявляет семье, что будет разговаривать индивидуально с каждым, чтобы узнать мнение всех. Сначала Витакер обращается к тому члену семьи, который меньше всего информирован о проблеме, а уже в конце переходит к разговору с наиболее осведомленным о семейной проблеме членом семьи. Такой способ проведения интервью помогает команде психотерапевтов получить важные сведения и одновременно перестроить семейное взаимодействие (Napier & Whitaker, 1978).

На промежуточном  этапе психотерапевт еще больше сближается с семьей. Члены семьи  начинают прорабатывать волнующие  их вопросы. В некоторых случаях  дискуссия заходит в тупик, что  связано с нежеланием или невозможностью для членов решать важные для них  вопросы. Тогда делается попытка  привлечь к психотерапии дедушек  и бабушек, а также других членов семьи. Дополнительные участники выступают  скорее как ассистенты психотерапевтов, а не клиенты. Сами психотерапевты ведут  себя пассивно, чтобы заставить родителей  взять на себя ответственность за выход из тупика (Whitaker, 1976b).

На заключительном этапе члены семьи становятся более самостоятельными, и психотерапевт  начинает постепенно отдаляться от семьи. Члены семьи зависят от психотерапевта все меньше и меньше, больше общаясь  друг с другом. Они начинают жаловаться на то, что психотерапевтические сессии нарушают их распорядок дня (Whitaker & Keith, 1981). Часто это указывает на необходимость завершения психотерапии.

На всех этапах используются неструктурированные  техники, которые создаются психотерапевтом  исходя из собственных творческих способностей. Прервать семейную динамику помогает спонтанное фантазирование, абсурдизация, а также парадоксальная интенция.

Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) выделили несколько техник, которые способствуют прерыванию семейной динамики. К ним относятся новое определение симптома, предложение фантастических альтернатив и аффективная конфронтация.

Новое определение симптома (redefining the symptom). Члены семьи, как правило, склонны рассматривать патологию как проблему одного человека. Такой подход к проблеме существенно ограничивает свободу выбора и личностный рост членов семьи. Команда психотерапевтов, стремясь изменить положение дел, распространяет патологию на других членов семьи. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) описывают это так:

Мы генерализуем патологию на всю семью, обстановка в семье намеренно подается членам семьи как абсурдная. Наши усилия направлены на то, чтобы депатологизировать человеческие переживания. Так, одна женщина жаловалась, что муж хочет от нее избавиться. «Понимаете, он никогда не любил меня, - заявила она, - однажды он обещал меня зарезать. А в другой раз угрожал ружьем». Психотерапевт спросил: «Почему вы думаете, что он вас не любит? Есть ли другая причина для того, чтобы он хотел вас убить?» Психоз одного из членов семьи может трактоваться как попытка выступить в роли Спасителя: «Я спасу тебя и отца, пусть даже ценой собственной жизни». Отчаяние, которое испытывает один из членов семьи, можно назвать благоприятным признаком, свидетельством того, что семья проявляет достаточно заботы о нем. Для того чтобы конфронтация не была слишком болезненной, эта техническая игра проводится сдержанно, на полутонах.

Многие  психотерапевты будут испытывать затруднения  при попытке дать новое определение  симптомам, подавая ситуацию как  совершенно абсурдную. Однако сторонники подхода, основанного на опыте, допускают  абсурдную трактовку симптомов  как полезный прием, помогающий изменить отношение семьи к симптому. Способность  психотерапевта говорить и вести  себя необычно проявляется с особенной  яркостью в технике фантастических альтернатив.

Предложение фантастических альтернатив (suggesting fantasy alternatives). Команда психотерапевтов может использовать фантазию, как минимум, двумя способами. Во-первых, травмирующие события реальной жизни могут обсуждаться как вполне обычные. Можно, например, задать целый ряд вопросов типа «а что если» на тему, которую члены семьи предпочитают не обсуждать. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) приводят следующие примеры:

Женщине, которая пыталась покончить с  собой, предложили пофантазировать. «Решив убить своего мужа, какой способ вы предпочтете?». Или: «Представьте, что, решив покончить с собой, вы собираетесь  убить меня. Какой способ вы предпочтете? Воспользуетесь ли ножом, пистолетом или  цианистым калием?». В беседе с  семьей больного шизофренией психотерапевт  расценил разговор дочери с отцом  как сексуально окрашенный. Все члены  семьи возмутились, услышав такое  предположение. В конце сессии, однако, отец нежно обнял дочь и привлек  ее к себе.

И далее:

Пациентке, которая пыталась покончить с  собой, можно предложить обсудить со всеми присутствующими такие  вопросы: на ком женится ее муж  в случае успеха ее очередной попытки, как скоро он женится, долго ли будет горевать, как долго будут  горевать дети, кому достанется страховка, как отнесется к ее смерти свекровь, что сделают с ее личными вещами и т. д.

Действуя  так, словно обсуждать фантастические альтернативы для членов семьи не составляет особого труда, психотерапевт  позволяет им обогатить свою эмоциональную  жизнь, не прибегая к реальному насилию  или отыгрыванию. Рассмотрение фантастических альтернатив предоставляет членам семьи возможность обсудить пугающие их темы.

Помимо  снижения стрессогенного воздействия реальных жизненных ситуаций путем обсуждения фантастических альтернатив психотерапевт может прибегнуть к абсурдизации. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) так это описывают:

Коль  скоро установились отношения с  семьей, а команда психотерапевтов  работает слаженно, технически несложно осуществлять любого рода вмешательства, которые при индивидуальной психотерапии будут сочтены неоправданными, однако при работе с семьей вполне приемлемы  и безопасны, поскольку семья  сама использует то, что ей нужно, и  без труда избавится от лишнего  и бесполезного. Так, мужу, жена которого жалуется на головные боли, можно предложить шлепнуть ее по мягкому месту, чтобы  боль прошла. А женщине, которая «лезет на стенку» от нытья детей и  привередливости мужа в еде, можно  невзначай предложить, в присутствии  всей семьи, пожить недельку у матери, чтобы члены семьи готовили себе еду сами.

Сторонники  подхода, основанного на опыте, пользуются собственными творческими находками, весьма субъективными по своей природе, предлагая абсурдные альтернативы, чтобы смутить членов семьи. Вынужденные  преодолевать свою озадаченность и  смущение, члены семьи перестают  вести себя привычным образом.

Аффективная конфронтация. Психотерапевт вступает в конфронтацию с членами семьи, выражая свои субъективные переживания от общения с ними. Испытывая скуку, психотерапевт может зевнуть и предложить вести себя поактивнее. Иногда считается целесообразным даже выплеснуть свой гнев на того или другого члена семьи. Такие кратковременные выражения чувств часто обладают сильным действием. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) так описывают конфронтационную технику:

Это применяется  исключительно в отношении родителей, которые стремятся защитить детей. Технический прием сродни изменению  тона родителей, когда ребенок, играя  во время сессии, не ограничивается игрой с кубиком, а запускает  его в окно. Один 8-летний мальчик  в шутку боролся с психотерапевтом во время интервью с семьей. Родители сочли это нарушением правил приличия и неоднократно пытались вмешаться, как если бы борьбу затеял мальчик, хотя инициатором, без сомнения, был психотерапевт. После того как родители в течение нескольких минут отчитывали сына, психотерапевт разозлился и велел им замолчать. Он сказал, что играет с ребенком и не желает, чтобы их прерывали.

Авторы  продолжают:

Маленькие дети иногда любят подшутить над  нами или подраться. Мы с удовольствием  принимаем вызов и всегда побеждаем. Желая поддержать и лучше понять подростка, мы, тем не менее, устанавливаем  при общении с ними определенные границы. Несмотря на обычную для  себя открытость и терпимость, мы склонны  морализировать, когда устраиваем разнос третирующему нас подростку.

Усиление  отчаяния члена семьи до такой  степени, что семья соединяется  вокруг него. Это особенно хорошо получается по отношению к "козлу отпущения".

Организация революции в семье. Так, например в одной семье, куда после года путешествий автостопом вернулся Билл, он увидел, что его сестра Мэри не в себе, и решил пожить дома. Мы отметили, что мать может быть близкой  с сыном, и предложили, чтобы Билл и Мэри привлекли мать на свою сторону, тогда они смогут защититься от любого другого члена семьи. Отец и его  коалиция третировали остальных  в семье, но с нашей помощью  мать с двумя детьми смогли это  изменить.

Можно научить  семью рассказывать друг другу свои сны. Лучше всего это получается, когда сам терапевт рассказывает свой сон и просит у семьи помощи в его интерпретации. Точно так  же, чтобы научить семью произносить  вслух свои свободные ассоциации, терапевт сначала делает это сам.

"Эмоциональный прыжок". Терапевт делится внезапно возникшим в нем чувством абсурда ситуации или позволяет себе выражать любовь или злость импульсивно, без предосторожностей, которыми мы обычно пользуемся при работе с пациентами. Так терапевт учится играть с членами семьи или со всей семьей, несколько дразня их. Сюда же входят шутки или двусмысленные дразнилки, произнесенные в стиле двойной связи. Тут можно дать полную свободу своему юмору, и хотя некоторые спонтанные шутки вроде бы и не имеют отношения к делу, терапевт в большинстве случаев обнаруживает, что они рождаются в ответ на что-то значимое в семье и что они гораздо более ценны, чем кажутся с первого взгляда. Такая игра на равных помогает терапевту не зацикливаться на технике, не скучать и не копить злость.

Очень важно  при работе с семьями пользоваться примитивными способами общения, которые  мы редко применяем в индивидуальной работе; телесное прикосновение, использование  вульгарного уличного языка или  безумных слов. Такие приемы хорошо показывают пациентам, что мы вышли  за пределы интеллектуальной социальной игры или игры в доктора и больного.

Открытость  для субъективных переживаний является отличительной особенностью сторонников  подхода, основанного на опыте. В  других формах психотерапии принято  намеренно сталкивать между собой  членов семьи, но ни одна из них не строится на эмоциональных реакциях психотерапевта.