Предпосылки психосоматических расстройств у детей

К сложным поведенческим и психическим  феноменам относятся снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.

Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) — это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость  произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5—10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма  выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.

Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме — от нечленораздельных звуков до монологов и песен.

Кошмарные сновидения встречаются  в возрастные периоды 3—7 лет и 10—12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных  переживаний, при этом часто они  носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического  заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных  путей вследствие респираторной  инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие  от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется  после пробуждения.

Дифференциальные отличия ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию нарушений  в цикле сон—бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Таблица 3. Отличия ночных страхов от ночных кошмаров

	Ночные страхи	Ночные кошмары
Стадия сна	Быстрый сон	Медленный сон
Время возникновения	Первая треть ночи	С середины до последней трети ночи
Пробуждение	Нельзя разбудить	Легко разбудить
Амнезия	Есть	Нет
Семейный анамнез	Ночные страхи	Ночных кошмаров нет
Возвращение ко сну	Легкое	Трудное

Этиология расстройств  сна

I. Особые условия засыпания: дети привыкают засыпать в определенных условиях и в дальнейшем не могут без них обойтись. Примерами могут служить укачивание, кормление, сосание соски, без которых проснувшийся ребенок не может уснуть. Другой пример — засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.

II. Неправильный режим дня (нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.

III. Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну.

Расстройства пробуждения заключаются  в неполном пробуждении с сильной  эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.

Нарушения бодрствования проявляются  неодолимым желанием спать в необычное  время, феноменом парадоксальной сонливости (возбуждение или капризы ребенка  при засыпании).

Нарколепсия характеризуется дневной  сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15—17 лет, реже до пубертатного периода.

Клинические особенности:

— дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается  чаще других);

— каталепсия — внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении  или волнении;

— гипнагогические галлюцинации — зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;

— сонный паралич — паралич, возникающий  в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).

Полный набор симптомов встречается  примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются  дневная сонливость и каталепсия.

Астения.

Астения (астенический синдром, астенические состояния; является симптомом ряда заболеваний, развивается при длительной интоксикации, заболеваниях внутренних органов.

Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок  становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и  стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения  внешней среды (яркий свет, громкий  разговор).

Псевдоневрологические расстройства у детей.

Болевой синдром.

Боль — центральное понятие  в медицине. Диагностика этого  состояния представляет сложности  в детской практике ввиду особенностей психологии детей и представлений  у них о боли. В 95% случаев рецидивирующие боли у детей имеют психогенный  характер.

Ниже (табл. 4) приведена эволюция представлений  детей о боли в зависимости  от возраста (по P. G. McGrath, L. McAlpine, 1993 г.).

Таблица 4. Представления  детей о боли

Возраст	Представления о боли
0—3 месяца	Боль не осознает, возможно, запоминает, ответ на боль рефлекторный
3—6 месяцев	Ответ на боль сопровождается реакциями  неудовольствия и раздражения
6—18 месяцев	Развитие боязни боли, представления  о локализации боли, появление  слов, обозначающих боль
18—24 месяца	Использование понятия «ранить», возникновение  бессознательной «копирующей» стратегии  поведения при боли
24—36 месяцев	Развитие описания боли и соотнесения  ее с внешними вызывающими боль причинами
3—5 лет	Возникновение основных показателей  интенсивности боли, более подробное  ее описание, использование эмоциональных  характеристик боли («беспокоящая», «безумная»)
5—7 лет	Возникновение дифференцированных уровней  в оценке боли, использование сознательной «копирующей» стратегии поведения  при боли
7—10 лет	Возможность объяснить причину  при боли
Старше 11 лет	Возможность оценить боль

Так как боль представляет собой  психосенсорный феномен, то значение психологической  диагностики особенно велико.

Головная боль

Головная боль — симптом многочисленных заболеваний.

I группа — головные боли органического характера: травма черепа, воспалительные заболевания (менингиты, энцефалиты, полиомиелиты), геморрагии, опухоли.

II группа — головные боли органического характера, не связанные с непосредственным поражением головного мозга (тонзиллит, пневмония, ОРВИ, синуситы, отиты, патология органов зрения).

III группа — головные боли функционального характера (при стрессе, сосудистой дистонии, вазомоторная головная боль, мышечные головные боли, мигрень).

Головная боль вазомоторного происхождения  у старших детей появляется после  умственного или физического  напряжения, волнения, перемены погоды. Носит тупой характер, иногда пульсирующая, диффузная, без типичной локализации. Длительность — от нескольких часов до нескольких дней или недель. У детей младшего возраста вазомоторная головная боль менее выражена, но носит более генерализованный характер. Ей предшествуют тошнота, рвота, фотофобия (светобоязнь), бледность кожи, потливость, отек век, изменения настроения.

Мышечная головная боль возникает  вследствие сокращения мышц. Носит  рецидивирующий характер. Начинается с болей в мышцах шеи, плеч, затылке, далее распространяется к лобной области — голова «стянута бинтом». Продолжительность таких болей  — от нескольких дней до нескольких недель. Иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением. Мигрень также  встречается в детском возрасте.

Этиология головной боли

Выделяют следующие этиологические факторы возникновения мигрени:

— наследственные;

— эндокринные (у девочек-подростков до, во время или после менструации  — «менструальная мигрень»);

— мигрень, связанная с эпилепсией;

— провоцирующим фактором в развитии мигрени может быть аллергия.

Клиника характеризуется наличием приступообразных головных болей, чаще односторонних, со светлыми промежутками, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Головная боль органического происхождения  всегда появляется в раннем периоде  развития органической патологии, возникает  по утрам, часто сочетается с рвотой, не купируется анальгетиками. При инфекционном поражении головная боль интенсивная  диффузная, постоянная, может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами.

Посттравматическая головная боль возникает непосредственно после  травмы, сопровождается головокружением, повышенной чувствительностью к  шуму, нарушением сна. Характер и локализация  такой боли зависят от вида и локализации  травмы. Головная боль при синуситах  появляется утром, днем уменьшается; при  патологии органа зрения возникает  после нескольких часов занятий.

Диагностика

Учитывают клиническую картину. Из клинико-инструментальных методов  исследования используют рентгенографию черепа и придаточных пазух, исследование глазного дна, остроты зрения, ЭЭГ, РЭГ, компьютерную томографию головного  мозга.

Дискинезии.

Дискинезия — нарушение двигательной функции пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря. Дети с дискинезиями отличаются следующими психологическими чертами:

— повышенной тревожностью;

— повышенной агрессивностью, направленной у одних вовне, у других — на себя;

— истероидно-демонстративными чертами.

Моторные нарушения — один из важнейших способов выражения эмоций (П. К. Анохин); усугубляют нарушения  двигательной функции эмоциональные  и психические переживания. Дискинезии клинически проявляются болевым синдромом в проекции органа, диспепсией (тошнота, рвота, отрыжка — при дискинезиях пищевода, желудка; при дискинезии желчевыводящих путей — отрыжка горьким, рвота желчью; при дискинезии кишечника — запоры или поносы). Для дискинезии пищевода также характерна дисфагия (затруднение при проглатывании пищи, попытки разными способами протолкнуть пищу). Дифференцируют дискинезии от органических поражений желудочно-кишечного тракта (воспалительных, эрозивно-язвенных, опухолевых процессов) с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований (рентгеноскопических, эндоскопических и т. д.).

Психосоматические расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства.

К психосоматическим расстройствам  сердечно-сосудистой системы относятся:

— кардиалгии (боль в области сердца);

— аритмии (нарушения сердечного ритма);

— функциональные заболевания сердца;

— ишемическая болезнь сердца;

— кардиофобия.

В детском возрасте в основном встречаются  функциональные заболевания сердца, аритмии, кардиалгии, кардиофобии.

Различные страхи, головная боль, ярость, ссоры и конфликты в детском  коллективе влияют на сердечную деятельность, которая, в свою очередь, является эквивалентом душевной и духовной активности и установок. Из-за воздействия внешнего фактора сердечная деятельность не реализуется, возникает моторная реакция и сохраняется возбуждение в ожидании выполнения действия. В другом случае вытесненная из сознания установка на действие приводит к напряжению в системе кровообращения. При страхе, опасности возникает ощущение, как будто сердце начинает стучать в висках, в горле. При этом происходит выброс адреналина, вызывающий спазм (сужение) сосудов, учащаются сердечные сокращения, что приводит к возникновению кардиалгии, чувства беспокойства.

Аритмии.

Аритмия — нарушение ритма работы сердца в результате патологии формирования возбуждения или его проведения.

Аритмии могут встречаться и  у здоровых детей.

К психосоматическим аритмиям относят  нарушения формирования возбуждения (тахикардия, экстрасистолы). Тахикардия — частое проявление психовегетативных нарушений. Чаще всего приступы провоцируются различными ситуациями и конфликтами (смерть родителей, бабушки, дедушки, нападение собаки). Возникают у детей, склонных к сдерживанию своих чувств, склонных их подавлять, защищающих свой эмоциональный мир. Тахикардия и экстрасистолы, органически обусловленные, усиливаются при эмоциональных ситуациях и приводят к повышенной мнительности и ипохондрии.

Кардиофобия.

Кардиофобия — это страх остановки или заболеваний сердца.

Часто возникает у детей с  невротическим развитием личности. Такие дети фиксируют страх на сердце вследствие соматически смещенного конфликта между побуждениями к  разрыву и защитой от невыносимой  ситуации.

Приступы кардиофобии протекают с беспокойством, напряжением, после чего наступает тахикардия, повышается артериальное давление, появляются глубокое и частое дыхание, обильное потоотделение. Продолжительность приступа — от 5 мин. до 1 ч., сознание больного, что очень важно, не нарушается. Но субъективно больной опасается остановки сердца: Таким образом, имеет место порочный круг: страх — выброс адреналина — учащенное сердцебиение — страх.

Очень часто кардиофобии сопутствуют другие фобии: клаустрофобия — страх замкнутых пространств; агорафобия — боязнь открытых площадей; мостофобия — боязнь переходить мосты. Такие дети всегда держатся ближе к родителям, бабушкам и дедушкам, другим взрослым, близость которых дает им чувство покоя.

Кардиофобией часто страдают:

— дети, растущие без отца;

— единственные дети в семье;

— младшие сыновья, которые очень  привязаны к матери.

Изнеженность и привязанность  предрасполагают к неврозу. Привыкание не подготавливает человека к трудностям жизни. Особенно опасна привязанность  или чередование привыкания и  резкого его прерывания. Имеют  значение ситуации разлуки и чувства  одиночества, которые могут привести впоследствии к враждебности и страху.

Дети, страдающие кардиофобией, часто:

— щадят себя, уходят от трудностей;

— несамостоятельны;

— стараются избежать физических упражнений.

Дифференциальный диагноз проводится с органическими заболеваниями  сердца (врожденными пороками), пролапсом  митрального клапана — малой  аномалией сердца (в связи с  внедрением в диагностику эхокардиографии часто встречающаяся в настоящее время патология может стать причиной возникновения кардиофобии).

Псевдоревматические расстройства.

Е. Данбар и его последователи исследовали особенности личности психосоматических больных, в результате чего была описана, помимо «язвенной» и «коронарной», так называемая «артритическая» личность.