Понятие психоактивного вещества

 

В сомато-неврологической сфере  отмечаются головные боли, головокружения, озноб, повышение артериального давления, гипертермия, слезотечение, тахикардия, слюнотечение, учащенное и болезненное мочеиспускание, мидриаз, анизокория, гиперрефлексия, спазм мышц челюсти.

 

Продолжительность психоза 4–8 часов, иногда сутки. В постинтоксикационном состоянии сомато-неврологические нарушения не выявляются или наблюдается непродолжительная астения. В этот период подэкспертные охотно рассказывают о пережитом, делятся впечатлениями.

 

При употреблении больших доз ЛСД на высоте интоксикации развивается картина интоксикационного делирия.

 

При употреблении циклодола в дозах, превышающих терапевтические (8–10 мг), димедрола (8–10 таблеток), астматола  развивается картина острого  делирия, который может прерываться  светлыми промежутками от нескольких минут до нескольких часов. В эти периоды галлюцинации прекращаются, сознание проясняется. Больные охотно делятся только что испытанными переживаниями, подвергают их критической переработке. Бредовые идеи на основе галлюцинаций не развиваются. В сомато-неврологической сфере на фоне интоксикации выявляются мидриаз, вялая реакция зрачков на свет, расстройство аккомодации, сухость во рту, учащенное дыхание, тахикардия, гиперемия лица.

 

Фенциклидин (пиперидин) и кеталар  с целью одурманивания употребляются обычно внутривенно. Доза фенциклидина, вызывающая опьянение 2–3 мг, смертельная доза 20 мг. После их введения нарушается ориентировка, появляется эйфория, легко меняющаяся на состояние тревожности, враждебности. Нарушается восприятие времени и пространства. Характерно нарушение схемы тела, слуховые и зрительные галлюцинации. Поведение становится агрессивным. Отмечаются стереотипные движения, ажитация. В сомато-неврологической сфере отмечаются нистагм, тахикардия, повышение артериального давления, атаксия, дизартрия, гиперакузия, припадки. Максимум эффекта от 3 до 6 часов, длительность опьянения 1–2 суток. При передозировке возможно развитие делирия и бредового психоза.

 

Острая интоксикация ингалянтами. Ингалянты – это летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. В разнообразных средствах бытовой химии и технических жидкостях действующими веществами в основном являются алифатические и ароматические углеводороды. Среди них чаще всего токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные и фторированные углеводороды. Наиболее распространенные способы употребления – вдыхание ингалянта в надетом на голову целлофановом пакете для создания постоянной концентрации вещества; вдыхание из бумажного или пластикового кулька, в который вложена пропитанная ингалянтом вата; наложение смоченной ингалянтом ткани на выбритую в области биологически активных точек голову.

 

Состояние одурманивания начинается с сомато-вегетативных нарушений, которые  предшествуют появлению психических  расстройств. Сначала возникает  головокружение, раздражение верхних  дыхательных путей (щекотание в  носу и горле, кашель), затем покраснение лица, склер. Зрачки расширяются, пульс учащается, может наблюдаться спонтанный нистагм, речь становится дизартричной, смазанной, с пропуском слогов и слов, походка шаткая, нарушается координация движений. Вторая фаза развития опьянения начинается с эйфории.

 

Пары бензина с целью одурманивания  вдыхают со смоченной ткани или  из посуды в течение 5–10 минут. Постепенно развивается легкое оглушение, вдыхающий  отключается от всего происходящего. Начинается наплыв зрительных галлюцинаций, отношение к которым двойственное: чувство страха сочетается с увлеченным интересом. К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые, всегда связанные по тематике со зрительными. Токсикоманы могут как бы произвольно «заказывать» тематику болезненных переживаний. В начале делирия к переживаниям сохраняется частичная критика, в дальнейшем полностью утрачиваемая. Тогда галлюцинации принимаются за реальность, вдыхающий может броситься бежать или отбиваться от мнимых преследователей. Но так как ингаляция при этом прекращается, то и помрачение сознания быстро ослабевает, и критика к галлюцинациям возвращается. Этим, видимо, объясняется редкость общественно опасных действий, совершаемых в этих состояниях, в отношении окружающих. Через 10–30 минут сознание полностью проясняется, галлюцинации прекращаются.

 

При опьянении парами пятновыводителей и ацетона эйфория выражена ярко, опьяневшие громко хохочут. Затем наступает  визуализация представлений («о чем  подумаю, то и увижу»). Сохраняющийся  эйфорический фон определяет содержание видений, которые отражают ранее виденное, слышанное, прочитанное. Все виденное хорошо сохраняется в памяти и с удовольствием рассказывается приятелям. Подышав несколько минут, ингаляцию прерывают, но еще 5–20 минут могут продолжаться визуализированные представления. Более длительные ингаляции (с перерывами в течение нескольких часов) приводят к развитию онейроида. На фоне оглушения, отключенности от окружающего, обездвиженности развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности утрачивается, видения уже не возникают по заказу, а носят характер насильственности. Вслед за онейроидом наступает астения, вялость, апатия, легкая депрессия с дисфорическим оттенком.

 

При вдыхании паров толуола и  нитрокрасок (обычно из целлофанового пакета) состояние одурманивания развивается через 10– 15 минут. При первых «пробах» наблюдается сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние («кайф») с ощущением легкости тела, душевного подъема, особой яркости красок вокруг, обострения слуха. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. По вытрезвлении возникает астения с дисфорией и головной болью.

 

При опьянении парами клея развивается  онейроидное состояние, для которого характерны видения, напоминающие мультипликационные фильмы, часто развлекающего, смешного содержания. Это ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, с живой мимикой, иногда говорящие писклявыми голосами. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения. Даже при незначительной длительности опьянения по вытрезвлении возникает субъективное впечатление, что времени прошло очень много. Воспоминания о перенесенном сохранены.

 

Судебно-психиатрическая оценка острой интоксикации психоактивными средствами. Значение употребления психоактивных  средств и особенно алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. Отечественные авторы единодушны в признании прямого воздействия употребления алкоголя на преступность (Т.Б. Боголюбова, 1994). В 1993 г. из всех зарегистрированных преступлений 41,4% были совершены в состоянии алкогольного опьянения (А.Я. Гришко, 1994). Этот показатель ежегодно растет и к 1996 г. составил уже 58,3%.

 

Статистика ГНЦ социальной и  судебной психиатрии им. В.П. Сербского  за последние 10 лет показывает, что  доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения, колеблется от 22 до 34% среди общего числа лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.

 

Общепризнано, что не имеется достаточных  оснований для признания лиц, совершивших правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения и непсихотических форм наркотического опьянения, невменяемыми. Это связано с тем, что в этих случаях в какой-то мере даже при тяжелой степени опьянения сохраняется способность разобраться в ситуации, в действиях этих лиц можно установить связь с внешним раздражителем. Здесь имеет место лишь количественное усиление эмоционально-волевых проявлений без развития качественно иных психотических расстройств (бред, галлюцинации, расстроенное сознание), наличие которых полностью лишало бы данное лицо возможности осознавать фактический характер и фактическую опасность своих действий либо руководить ими.

 

Таким образом, простое алкогольное (в отличие от патологического), равно  как и непсихотическое наркотическое опьянение, не могут рассматриваться в аспекте критериев невменяемости.

 

В соответствии с этим российское законодательство однозначно относится  к оценке лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения. Согласно ст. 23 УК «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности». При этом в УК РСФСР (1961) наличие одурманивания алкоголем и наркотиками во время совершения правонарушения относилось к отягчающим вину обстоятельствам (ст. 39 УК РСФСР); в УК РФ одурманивание алкоголем и наркотиками не включено в перечень отягчающих вину обстоятельств.

 

Действие ст. 23 УК РФ не распространяется на лиц, состояние которых в период совершения общественно опасных действий было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, психотические формы алкогольного и наркотического опьянения, патологическое алкогольное опьянение). В этих случаях эти лица должны признаваться невменяемыми.

 

Несмотря на то что простое алкогольное  и непсихотические формы наркотического опьянения не исключают вменяемость  подэкспертных, связанные с состоянием интоксикации психические расстройства не могут не оказывать влияния  на поведение этих лиц.

 

При рассмотрении проблемы ограниченной вменяемости особое место занимает изучение психопатологических состояний, возникающих в очевидной и в причинно-следственной связи с активным поведением лица. Так, состояние опьянения, как правило, возникает вследствие произвольного приема психоактивного вещества. В связи с этим к лицам, совершившим противоправное деяние в состоянии опьянения, понятие ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ) применяться не должно. Это связано с тем, что ограниченная вменяемость не является промежуточной категорией между вменяемостью и невменяемостью. Она является производной от вменяемости и не освобождает лицо от уголовной ответственности (как невменяемость), а только смягчает ее. Поэтому в этих случаях представляется целесообразным придерживаться положений Уголовных кодексов тех стран (Швейцария, Финляндия, Австрия, Греция, Аргентина), которые не рекомендуют применять положение о смягчении наказания в отношении лиц, по своей воле приведших себя в состояние ограниченной вменяемости (в частности, в состояние опьянения).

 

1.3. Донозологические  формы употребления психоактивных  веществ

 

В наркологии выделяются состояния, характеризующиеся  более или менее регулярным злоупотреблением того или иного психоактивного вещества без признаков зависимости, но с  формированием в результате систематического употребления психоактивных средств различных соматических осложнений (гепатит, СПИД и т.д.), вторичных психических расстройств (аффективные нарушения), тех или иных социально негативных последствий (изменение профессионального маршрута, нарушение трудовой и социально-бытовой адаптации). Эти состояния квалифицируются как этап эпизодического и систематического злоупотребления психоактивными веществами, поскольку в данном случае отсутствуют расстройства, связанные с синдромом зависимости. Применительно к данному состоянию возможно употребление терминов наркотизм .

 

Диагностика данного состояния  не вызывает затруднений при злоупотреблении  наркотическими и токсическими средствами, поскольку любой факт употребления этих средств может расцениваться как злоупотребление с учетом возникающих при этом вредных и медицинских и социальных последствий.

 

В отношении злоупотребления алкоголем  определение дефиниций является более сложным.

 

Неоднократно делались попытки  определения понятия «бытовое пьянство» и «злоупотребление алкоголем» на основе количества употребляемого спиртного, частоте его приема, крепости употребляемых напитков. Однако определение «злоупотребление» сложно не только потому, что варьируют социальные нормы потребления, но и потому, что действие одного количества спиртного на различных лиц различно. Наряду с этим отмечаются многочисленные обстоятельства, утяжеляющие действие спиртного на организм: употребление спиртного на пустой желудок, при утомлении, в утренние и дневные часы, быстрое питье «залпом», равно как и употребление того же количества спиртного малыми порциями.

 

Таким образом, для термина «злоупотребление»  невозможно установить жестких норм «нормального» потребления или  злоупотребления алкоголем. Более  целесообразно под этим термином понимать его индивидуальное значение в смысле наличия разнообразных вредных, в первую очередь социально негативных, последствий злоупотребления спиртными напитками для индивида.

 

В комплексной оценке состояния  злоупотребления психоактивными средствами в первую очередь выделяются развившиеся в результате этого признаки социальной дезадаптации: прогулы на работе, конфликты с администрацией, правоохранительными органами, в семье. Социальная дезадаптация как ранний признак развивающегося любого наркологического заболевания отмечается у всех пациентов независимо от их социального и культурного уровня. При этом следует учитывать, что прогулы и невозможность выйти на работу частично охватывают и биологическую дезадаптацию.

 

Наряду с этим в комплексной оценке данного состояния имеет значение и рост заболеваемости и обращение индивида за медицинской помощью. В структуре заболеваемости у больных данной группы обнаруживается высокий травматизм, учащение обращений за скорой медицинской помощью, что обычно связано с алкогольными эксцессами. Такая совокупность может быть оценена как биологическая дезадаптация на фоне злоупотребления психоактивными средствами.

 

При постановке диагноза необходимо выделение двух комплексов расстройств, развивающихся в результате злоупотребления психоактивным средством: наличие социальной и биологической дезадаптации, в том числе различные соматические и вторичные психические расстройства (за исключением синдрома зависимости и других специфических для наркологических заболеваний расстройств) в результате употребления психоактивных средств.

 

1.4. Общие закономерности  развития зависимости от психоактивных  веществ