Патопсихологічний синдром

Знання закономірностей функціонування параметрів зовнішньої поведінки людини в кризовій ситуації дозволяє здійснювати правильну діагностику депресивних станів та вчасну їх корекцію.

Різка зміна само- і світовідчуття людини при надмірно астенізуючих емоційних перевантаженнях із психосоматичними розладами не може не відображатися на її поведінці – доступному для спостереження динамічному прояві свідомості. Все менша можливість задоволення якої-небудь актуальної потреби й автоматично виникаюча при цьому емоція “невдоволення” змушують переходити хворого на новий енергетичний режим, новий рівень існування.

              Свідченням помітного зниження адаптаційних здібностей організму стають і непосильність раніше ординарних побутових і виробничих навантажень, і украй хвороблива реакція на найменше порушення певного життєвого стереотипу (бажання відгородити себе тому від будь-яких несподіванок), і наростаюче прагнення до “тиші і спокою” із утратою колишніх смаків, мотивів, цілей і установок [5, с. 22].

Нова життєва установка цих пацієнтів визначається споконвічним девізом медицини “Не зашкодь!”, а коло інтересів насамперед своїм болем. Повна байдужість до приємних вражень, що просто не сприймаються подібними хворими, і загострена чутливість до усього неприємного для них обумовлюють послідовне самоусунення їх від усяких “хвилюючих” ситуацій (аж до відмовлення від спілкування з друзями і близькими в зв'язку з неминучим при цьому обговоренням питань чиєїсь смерті і страждань). Охоплені відчуттям соматичної катастрофи, що насувається, чи, може бути, вже здійснилася, вони відчувають нерідко страх і почуття “органічної ворожості” при одному лише виді санітарних автомобілів і лікарень, всіляко ухиляються від відвідування захворілих родичів і знайомих, замикаються в собі і зводять до мінімуму контакти з навколишніми або, навпаки, “чіпляються” за них зі страху смерті на самоті.

Стійке зниження енергетичних ресурсів при астенії будь-якого походження неминуче приводить до певної зміни константних начебто б особливостей особистості. Колишня впевненість у собі змінюється при цьому наростаючою непевністю у своїх силах і можливостях, усе більшою недовірою до себе й інших, колишня активність – млявістю і пасивністю, сміливість і цілеспрямованість – нерішучістю і малодушністю, товариськість і чуйність – тужливим почуттям “самітності в юрбі”, байдужістю до усього навколишнього і навіть, нерідко, власної сім'ї. Відсутність тривожних помислів в переважній більшості таких хворих до розвитку психосоматичного страждання і їх надзвичайна характерологічна розмаїтість не дозволяють говорити про якусь вихідну преморбідну однорідність цього контингенту. Тривожність з “нав'язливими” страхами і побоюваннями з приводу тяжких тілесних відчуттів і інших соматичних порушень свідчить найчастіше не стільки про істинні конституціональні особливості особистості, скільки про відомий стресовий рівень, що перевищив адаптаційні можливості індивіда. Вирішальне значення в появі цієї “помисливості” одержують, як правило, затяглі стани астенічного кола і ступінь зв'язаної з ними вісцеровегетативної дисфункції [4, с. 18].

Сприйняття пацієнтом свого соматичного захворювання в рівному ступені пов'язано як з об'єктивною поразкою, так і з відповідним потрясінням від того, що порушена соматична функція викликає зміни самовідчуття (вторинна нарцисична образа), що в сукупності зі схильністю пацієнта до зростання медично орієнтованої самодіяльності може досягти масштабу іпохондричного переживання. Унаслідок цього може виникнути реактивна емоційна стриманість, що поєднується з обмеженням інтроспекції і саморефлексії. Потім хворий проходить через стадію втрати об'єкта, також, як і психосоматичні пацієнти. Мобілізуючи свої сили проти вторгнення хвороби в порядку захисту від фрустраційно-агресивних намірів, пацієнт стає злісним, дратівливим, вороже настроєним; у нього постійно виникають думка: “Чому це я, а не хто-небудь інший так важко хворий?” Пацієнт схильний подавляти ці фрустраційно-агресивні прагнення і розподіляти їх: з одного боку, ця дратівливість пов'язана із знемогою від хвороби, а з іншого боку, такі прояви можуть змінити відношення до нього медичного персоналу і членів родини, від яких він залежний [6, с. 32].

Пригноблюваний, пригнічений настрій у хворих поєднується з втратою інтересу до оточуючого. Вони відчувають тяжкість «на душі», в області грудей, шиї, в голові, відчуття туги або душевного болю, який вони переживають як більш болісну, ніж біль фізичний.

Депресивний тужливий афект (при достатній його вираженості) захоплює поле свідомості, повністю визначаючи мислення і поведінку хворих, які втрачають інтерес до оточуючого, у всьому бачать погану для себе ознаку, джерело невдачі і страждань, весь світ сприймають в похмурому світлі. Вони схильні у всьому звинувачувати себе, повні відчуття безперспективності і не бачать виходу з положення, що створилося.

Зовнішній вигляд хворих відповідає їх важкому душевному стану: поза зігнута, голова опущена, вираз обличчя скорботний, погляд завмерлий. В такому стані хворі не здатні радіти навіть дуже хорошим важливим для них подіям, тобто неприступні протилежним афектам. Вони виглядають явно старшими за свій вік.

Рухова загальмованість  достатньо виражена. Хворі малорухливі, велику частину часу лежать або сидять в характерній зігнутій позі. В одних випадках рухова загальмованість виражена не різко, в інших — різко, досягаючи граничного ступеня у вигляді депресивного «ступору», що час від часу переривається вибухом рухового збудження — меланхолійним раптусом. Рухова загальмованість, як і вся депресивна симптоматика, будучи яскраво вираженою вранці, до вечора помітно слабшає. Хворі скаржаться, що пам'яті не стало, немає сил і бажання що-небудь робити, «все валиться з  рук»,«розучилась працювати» і т. п., що є наслідком розпаду як складних, так навіть і простих навичок, рухових умовних рефлексів.

Впадає в очі виражене уповільнення мислення, перебігу асоціативних процесів. Хворі мовчазні, говорять мало, тихим голосом, на питання відповідають з великою затримкою, частіше одним коротким словом, іноді лише кивком голови. Характерні ідеї самозвинувачення,  хворі занурені в світ сумних переживань, власної «порочності», «нікчемності» і безперспективності; скаржаться, що в голові мало думок, «одна думка» і т.п. З'являються неуважність і забудькуватість. Розумова діяльність сповільнена і збіднена, слабшає або зовсім втрачається образний компонент мислення. Люди інтелектуальної праці відчувають себе значно тими, що подурніли; ті, що займаються переважно фізичною працею часто відзначають фізичну слабкість.

Знижена самооцінка нерідко досягає ступеня маячних ідей самознищення і самозвинувачення, коли хворі визначають себе як сірих, безталанних, бездарних людей; приписують собі різноманітні вади, обумовлюють в уявних «злочинах», називають злочинцем, привертаючи для обґрунтовування цього дрібні промахи і помилки минулого.  Те, що належить зробити вдень, здається складним, важко здійсненним, перевищуючим особисті можливості.

Часто у хворих виникає  іпохондричне марення на фоні тужливого або тривожно-тужливого настрою. Хворі стверджують, що страждають невиліковною хворобою (сифілісом, раком) і скаржаться на слабкість і безсилля. Іноді хворі заявляють про зміну, стоншування  і атрофію їх внутрішніх органів: стравохід потоншав, шлунок не переварює їжу, кишечник «зупинився», таким чином поступово розвивається марення  Хворі стверджують, що внутрішні органи у них згнили, шлунок, стравохід і кишечник відсутній ( нігілістичний варіант марення Котара).

В інших випадках хворі стверджують, що їх муки нескінченні, що проходитимуть сотні і тисячі літ, а смерть, яка могла б позбавити їх від страждань, ніколи не прийде, вони безсмертні ( марення болісного безсмертя).

Іноді, у випадках (де спочатку домінували ідеї гріховності, власної малоцінності і винності)  хворі заявляють, що вони — найстрашніші злочинці, яких ще не знало людство, що таких людей ще не було і більше ніколи не буде на світі (марення величності, марення власної негативної винятковості). Цей (найважчий і несприятливий) варіант депресії зустрічається частіше при психозах пізнього віку (інволюційних, судинних, органічних) і приблизно лише в четверті випадків допускає одужання.

Для ендогенної депресії характерні:

-          добові коливання настрою ( тужливий настрій вранці і поліпшення стану до вечора).

-          Порушення сну.(ранні пробудження, в 4-5 годин ранку, іноді пацієнти стверджують, що вночі не спали ні хвилини – «відсутність відчуття сну»).

-          Соматовегетативні порушення. 

Апетит  різко понижений або повністю відсутній. Маса тіла хворих зменшується, шкіра бліда, колір шкіри землистий, слизисті оболонки сухі. Пригнічуються також статеві і інші інстинктивні потреби. У чоловіків відсутнє лібідо, у жінок розвивається амінорея.  Як віддзеркалення гостроти стану спостерігається периферична симпатикотонія.  Зниження секреторної функції залоз виражається у відсутності сліз. Нерідко з’являється випадання волосся і ламкість нігтів. Зниження тургору шкіри виражається в тому, що заглиблюються зморшки і хворі виглядають старше за свої роки. Підвищується артеріальний тиск. Часті сенестопатії. Особливо в немолодому віці [6]..

Суїцидні думки — самий небезпечний симптом депресивних станів. Йому звичайно передує більш легкий розлад цього роду — думки про небажання жити, коли у хворого конкретних планів накласти на себе руки ще не має, але не жалкував би, якби йому довелося розлучитися з життям за незалежним від нього обставинами. Це як би пасивний етап суїцидних думок. Суїцидні думки зустрічаються при депресіях часто, але значно рідше реалізуються, зважаючи на рухову загальмованість і пасивність хворих. Цей прояв депресії звичайно яскраво корелює із ступенем туги і пригніченості і тісно пов'язаний з іншими ознаками пригноблення інстинктивної діяльності і по суті є частковим проявом пригноблення самозахисного інстинкту, але зважаючи на його велике клінічне значення виділяється в самостійний симптом.

Хоча кореляція між соціальним статусом і депресією відсутня, існує помітний зв'язок між соціальним неблагополуччям, соціальним стресом, соціальною ізольованістю та депресивним станом [6]..

Таким чином, загальними типовими ознаками ендогенної депресії є: масивність соматоалогічних і поведінкових розладів, що маскують власне афективну симптоматику; багатоплановість відтінків патологічного афекту з перевагою тривоги, страху чи дисфорії при малій дифференційності тужливого настрою; нездатність дитини до адекватної вербалізації переживань; спрямованість фабули депресивних надцінних і маревних ідей ззовні; наявність оборотних регресивних розладів; згладженість добового ритму афекту; сполучення з рудиментарною симптоматикою інших регістрів і особистісною захисною реакцією; висока частота реактивної провокації і чутливість симптоматики до зовнішніх впливів[6].. .

Атипичність депресивних станів частково пов'язана з їхньою значною глибиною, більшим ступенем порушення вітальності і «деструктурації свідомості». Необхідно відзначити, що за даними літератури типова меланхолія зустрічається при соматогенних психозах рідше, ніж типові маніакальні стани. Узагалі, в історії психіатрії меланхолія завжди клінічно трактувалася більш чітко, ніж манія, під ім'ям якої старі автори описували найрізноманітніші стани. У МКБ-10 терміни «психосоматичне» і «соматопсихічне» не використовуються, через позицію укладачів класифікації у відношенні того, що «психічні (психологічні)» фактори впливають на виникнення, плин і результат не тільки «обраних» захворювань, що складають групу «психосоматичних», але і усіх хворобливих станів. Замість цих понять застосовується термін «соматоформні розлади». Вони описуються головним чином у розділах F4 («Невротичні, зв'язані зі стресом, соматоформні розлади» - F45 «Соматоформні розлади») і F5 («Поведінкові синдроми, зв'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами»), У ці групи входять захворювання, що пов'язані з концепцією формування неврозів і зв'язком більшості з цих розладів із психологічними причинами. У клінічній картині спостерігається об'єднання таких синдромів, як тривога і депресія з вегетативними і соматичними проявами [5].

Графічне представлення патопсихологічних критеріїв депресивного синдрому

2. Диференційна характеристика регістр-синдрому