Депрессия

2. Учения  в Средние века

     Воззрения средних веков целиком  и полностью определяет христианство.  Августин (354 - 453 г.) считал, что разум  отличает  человека от животного,  поэтому потеря разума низвергает  его к животному состоянию  и ведет к отпадению от Бога. С этого времени отчаяние меланхоликов  определяется как состояние, которое  не проникнуто милостью и благодатью  божьей, а описание Навуходоносора  в книге Даниила нередко приводится  в качестве  доказательства, что  психические заболевания - есть  наказание Божье. [12]

     У Энагрия Понтиака (346-399 г.) и   Иоанна Кассиана (360-435 г.)  описана  чистая, беспричинная меланхолия  отшельников, селившихся в пустынных  местах. Поскольку меланхолия достигает  своего пика именно в полдень,  она была названа «бесом полуденным».  Основным симптомом этого состояния  была acedia (вялость, лень). Именно это  слово в средние века стало  синонимом слова «меланхолия». Монах,  находящийся во власти acedia, испытывает непреодолимое желание покинуть келью и искать исцеление где-то в другом месте. Он исступленно оглядывается, надеясь увидеть кого-нибудь, кто идет его навестить. В своем тоскливом беспокойстве он находится под угрозой впасть в состоянии апатии или, наоборот, пуститься в неистовое бегство. Acedia, являвшаяся для отшельников "повальной напастью, которая наводит порчу в полдень", обычно связывалась с "бесом полуденным из 90 псалма. Она парализовала способность к концентрации внимания и молитве. Энагрий Понтиак говорил своим собратьям, что не следует поддаваться меланхолии и покидать свои места. Кассиан полагал, что меланхолика следовало лечить физическим трудом, и вся остальная братия должна была отвернуться от него, чтобы не подвергаться влиянию "беса полуденного".[11]

     Церковь называла девять (а позднее  - семь)  смертных грехов. Среди  них была и  asedia, которая с  XIII века все больше толковалась как "праздность". В Средневековье античное "в здоровом теле здоровый дух" было придано забвению, а Труды Фомы Аквинского (1225-1274), согласно которым телесный недуг не имеет никакого влияния на душу, всякая болезнь является болезнью тела или души (а меланхолия была названа болезнью души), способствовали еще большему отделению души от тела.  Поскольку душа подвержена влиянию Бога или Сатаны, нетрудно догадаться в более чем однозначных выводах средневековой Церкви. Наступили времена инквизиции, и одному Богу известно сколько меланхоликов сгорело на ее кострах. Церковь средневековья считала, что если человек, отпавший от божьей благодати (а то что, это происходит при меланхолии, сомнений не вызывало), может вызвать соблазн у других, и потому его следует удалить из сообщества верующих. Сначала это было отлучение от церкви, а позднее -  штраф, тюремное заключение, а если это не помогало, то его просто сжигали на костре. Великий врач Востока Авиценна (980-1037 г.) писал, что «меланхолия - есть уклонение мнений от естественного пути в сторону расстройства, страха и порчи. Меланхолия определяется по чрезмерной задумчивости, постоянному наваждению, взгляду, неизменно устремленному на что-нибудь одно или в землю». На это также указывает «грустное выражение лица, бессонница и задумчивость».

     В XI веке Константин Африканский написал трактат «О меланхолии», в котором собрал данные из арабских и римских источников. Он определяет меланхолию как состояние, при котором человек верит в наступление лишь неблагоприятных событий. Причина болезни в том, что пары черной желчи поднимаются к мозгу, затемняя сознание. Такая наклонность формируется не у всех, а лишь у тех, кто имеет к заболеванию особую предрасположенность.

     Для средневековья характерно то, что все переживания подразделяются на пороки и  добродетели. Латинское слово desperatio (отчаяние) обозначало не просто душевное состояние, а порок, греховное сомнение в божьем милосердии.  То же самое происходило с вышеупомянутой  acedia, означавшую апатию, духовную леность, праздность. Нередко вместо acedia употребляли слово tristitia (печаль). В XIII в. состояние acedia  стали ассоциировать с физическим разлитием желчи - постепенно слово acedia вытеснило гиппократовскую меланхолию и стало употребляться в значении "тоска" [21] 

1.3. История  лечения депрессии 

    Антидепрессанты, являющиеся на  сегодняшний день самым популярным  средством при лечении депрессии,  открыли всего 50 лет назад.  А как же депрессию лечили  раньше?

    В Древней Греции начиная с  Гиппократа депрессию лечили  травами, в особенности настоями  мандрагоры или морозника. В  Древнем Риме лечение депрессии  "состояло в кровопусканиях, однако  если они противопоказаны в  виду общей слабости больного, то их заменяли рвотными средствами; кроме того, необходимы растирания  всего тела, движения и слабительные. При этом очень важно внушить  больному бодрость духа, развлекая  его разговорами на такие темы, которые были ему приятны раньше" (А. Цельс). Патрициям также было известно, что "лишение сна наряду с развлечениями" позволяет временно вылечить от депрессии. Этот метод был вновь незаслуженно забыт и был открыт повторно только во второй половине XX века. [14]

    В XVIII веке в Германии от типичного симптома  депрессии , который описывался больными, как "свинцовая тяжесть в руках и ногах", "пудовый груз на плечах", врачи пытались вылечить с помощью довольно-таки странного способа. Больных привязывали к вращающимся стульям и колесам, предполагая, что центробежная сила может устранить эту тяжесть.

     Вплоть до XX века с больными, которые попадали в руки психиатров, особо не церемонились. Голод, избиение, держание на цепи – вот перечень далеко не самых жестоких методов, применявшихся в психиатрических заведениях того времени. Избиение меланхоликов и причинения им сильной физической боли на специальных растяжках были строго научно обоснованны:  психиатры считали, что сильная физическая боль отвлекает больных от боли душевной. Так лечили даже английского короля Георга III, когда он впал в безумие - по совету лучших лекарей Европы его жестоко избивали. Во время одной такой процедуры король умер.  Нужно отметить, что данными методами «излечивали» в основном буйные заболевания, а поскольку при депрессиях больные вели себя  в основном смирно, при лечении депрессии использовали более мягкие методы. [23]

     Три четверти века в медицине  господствовала так называемая  гидротерапия. Для лечения депрессии  применяли внезапное погружение  в холодную воду (так называемое bainde surprise) до первых признаков  удушения, а продолжительность этой  процедуры равнялась времени,  необходимому, для не слишком  быстрого произнесения псалма Miserere. «Популярным» способом лечения  был также struzbad, когда на голову  лежащего в ванне меланхолика,  выливали от 10 до 50 ведер холодной  воды.

     В России в  XIX веке для лечения депрессии использовали «рвотный винный камень, сладкую ртуть, белену, натирание головы рвотным винным камнем, приложение пиявиц к заднему проходу, нарывные пластыри и другие оттягивающие средства. Теплые ванны предписывали зимой, а холодные летом. Также "прикладывали  моксы к голове, обоим плечам и делали прижоги на руках". До начала эры антидепрессантов для лечения депрессии широко использовались различные наркотические вещества. Наиболее популярным "антидепрессантом" был опиум и различные опиаты, которые продолжали применять вплоть до 60-х годов XX века. А первое упоминание опиума для лечения депрессий встречается еще в трактатах древнеримского врача Галена (130 – 200 г. н.э). [22]

     В  XIX веке в Европу был завезен  каннабис, который психиатры стали  использовать для лечения депрессии.  С каннабисом, более известным  как марихуана, цивилизация Востока познакомилась более десяти тысяч лет, а для лечения депрессии его использовали китайские врачи еще в III веке до н.э. . В 40-х гг. XIX века парижский врач Жак-Йозеф Моро де Ту полагая, что для избавления от меланхолии нужно "заменить симптомы душевной болезни аналогичными, но контролируемыми симптомами, вызванными наркотиками" применял каннабис при депрессиях и обнаружил, что он в числе прочего вызывает оживление и эйфорию. Данный эффект, впрочем, был весьма кратковременным.  В 1884 году З.Фрейд впервые попробовал кокаин, что привело к появлению его первого крупного научного труда, который назывался «О коке». В нем говорится, в том числе, о применении кокаина для лечения депрессий. В то время кокаин продавался в аптеках свободно, без рецепта, и прошел не один год, прежде чем были выяснены отрицательные стороны воздействия этого "лекарства" - сильная наркозависимость и то, что употребление кокаина само по себе приводит к депрессии, которая даже получила собственное имя - «кокаиновая грусть». [30]

II. Глава «Исследования депрессии»

2.1. Исследование эмоциональных и когнитивных функций при депрессии методом вызванного потенциала мозга

  Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущение тяжелых страданий. У больных с депрессивным настроением отмечается снижение энергичности и интереса к жизни, чувство вины, они испытывают трудность при необходимости сосредоточиться, теряют аппетит и высказывают мысли о смерти и самоубийстве. Больные с приподнятым настроением обнаруживают экспансивность, полет идей, у них наблюдается уменьшение времени сна, повышение самооценки и наличие грандиозных идей. Часто, но не всегда приступы депрессии сочетаются с приступами мании, а иногда наблюдаются и смешанные формы. Наиболее характерны приступы «чистой», или униполярной депрессии. [24]

  У больных депрессией не обнаружено значительных нарушений когнитивных функций; в значительно большей степени, как это показано в исследованиях, использующих регистрацию вызванного потенциал (ВП) мозга, отмечаются нарушения внимания. Важным методом для исследования этого заболевания является изучение распознавания эмоций. [3]

При исследовании ВП мозга, получаемых на выигрыш и проигрыш мяча при игре в видео теннис, было показано, что у здоровых важную роль в организации положительных эмоций играет активация левого полушария, а отрицательных – правого: в первом случае отмечалось более выраженная  активация левого полушария, во втором –правого. При этом особенно важно , что активность передних и задних отделов каждого из полушарий в обоих случаях изменяется однонаправлено. У больных депрессией картина межполушарных отношений как при успешном, так и при неудачном завершении деятельности одинакова и характеризуется отсутствием однонаправленных сдвигов биопотенциалов передних и задних отделов полушарий при формировании реакций на эмоционально значимые события.     Таким образом, разобщенность между передними и задними отделами мозга, определяемая по уровню их активации, играет важнейшую роль в патогенезе депрессии. Эта разобщенность между передними и задними отделами мозга, которую назвали поперечной функциональной блокадой,  была в дальнейшем прослежена в исследовании соматосенсорного ВП. [26] Испытуемым предъявляли стимулы трех типов (стимулировали правую руку, левую руку и обе руки одновременно), и они должны были осуществлять выбор реакции из трех альтернатив. На стимуляцию правой руки следовало отвечать нажатием кнопки левой руки, на стимуляцию левой руки –нажатием кнопки правой рукой, на стимуляцию обеих рук одновременно – не нажимать ни на одну из кнопок. Было исследовано две группы испытуемых – группа здоровых людей и  группа больных депрессией в возрасте от 20 до 40 лет.  У всех больных был диагностирован депрессивный синдром длительностью от 1 до 3 лет. [19]

  В состоянии больных отмечалось снижения настроения, подавленность с чувством тоски  разной интенсивности и моторная заторможенность. У них также имело место идеаторная заторможенность сосредоточить свои мысли.

(Основной  механизм депрессии –рассогласование  активирования передних и задних  мозговых отделов.)

  ВП регистрировали на первые и последние 200 стимулов (в начале и в конце стимуляции) обоих полушарий от передних , лобных и заднее- ассоциативных соматосенсорных областей.

  У здоровых лиц в начале стимуляции отсутствовали достоверные различия между амплитудой поздних волн ВП в соматосенсорных и лобных областях. Это позволяет считать, что биопотенциалы данных областей характеризовались определенным сходством или синхронностью.

В конце  стимуляции амплитуда волны Р300 достоверно понижалась в обеих соматосенсорных  областях, то есть  поздняя часть  ВП как бы сдвигалась в негативную сторону. Аналогичное изменение в лобных областях отсутствовало. Эта относительная негативация характеризует рассогласование активирования передних и задних мозговых отделов, что сопровождается ухудшением качества деятельности: время реакции и число ошибок увеличивается. [13]

  У больных депрессией в начале стимуляции в левой соматосенсорной области амплитуда всех положительных волн ВП (по волне Р300) левой самотенсорной области, имевшая место в норме лишь после длительной стимуляции, у больных наблюдалась уже в начале стимуляции в процессе решения задачи по выбору из трех альтернатив, причем она охватывала и более раннюю часть ВП. Аналогичного снижения амплитуды волны Р300 в лобных областях у них не было, в результате чего обнаруживалось нарушение сходства между волной Р300 в лобных и проекционных областях. Обращает на себя внимание тот факт, что эти патологические изменения были выражены у больных именно в левом полушарии, которое в норме связывается с положительными эмоциями. [6] Приложения 1.

  После длительного периода стимуляции у больных, у которых уже в самом начале стимуляции отмечалась некоторая негативация по сравнению с нормой ВП левой соматосенсорной области, дальнейшего усиления этой негативации больше не наблюдалось.

  Негативация вызванной активности, наблюдавшаяся у здоровых в конце стимуляции, по-видимому, является нейрофизиологическим выражением процесса утомления в результате монотонной деятельности, требующей, однако, активного внимания. Наличие подобной негативации у больных депрессией уже в начале стимуляции указывает на некоторое сходство нейрофизиологических механизмов этого заболевания с функциональным состоянием здорового мозга при утомлении. Отсутствие же дальнейшей негативации вызванной активности у больных, в процессе выполнения деятельности по выбору из трех альтернатив, сопоставимо с отсутствием у них клинических признаков утомления. Напротив, в конце исследования у них отмечалось значительное улучшение психического состояния: уменьшение тоски и тревоги, повышение настроения, улучшение в идеаторной сфере – повышение способности сосредоточиться, сконцентрировать внимание, хотя это наблюдалось на фоне некоторой физической усталости. Больные отмечали, что «голова стала яснее», более четко и дифференцированно воспринимали окружающее, повышалась активность мыслительных процессов и эмоциональных реакций. Улучшались также показатели качества деятельности, которые, однако, оставались сниженными по сравнению с нормой. Таким образом, под влиянием длительной стимуляции, сочетающейся с ответной деятельностью, у больных депрессией наблюдалась некоторая нормализация функционального состояния мозга. [4]