Существуют  различные подходы к определению  доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.

     Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.

     В этой связи спорным с экономической  точки зрения представляется и утверждение  о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.

     Преимущества  государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.

     Другая  угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста³.

     Одним из важных факторов неравенства в  здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства  по доходу, которые сейчас сложился в России - в 2006 г. коэффициент Джини  в среднем по России  составил 0, 410 -  объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента"-- богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой — с инновационным потенциалом предпринимательства.

     Задача  любой коммерческой структуры состоит  в получении прибыли. Здравоохранение  в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в  силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой — у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.

     Обычно  частная медицина развивается как  дополнительная по отношению к более  социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как   имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска⁴.  

     Особая  роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный  потенциал предпринимательства  хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.  

     Пока  частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы-- высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных.  Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и  маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит  удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.

     Опыт  развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства  в обеспечении населения социальными  услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального  разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.

Глава 2. Анализ структуры  и отраслевых процессов  посредничества в  сфере здравоохранения  в РФ

     Политические  и экономические преобразования последних лет в странах с  переходной экономикой создали условия  для объединения усилий государства, бизнеса и гражданского общества в решении социальных задач. Представители трех секторов подошли к пониманию гигантских возможностей сотрудничества и объединения ресурсов, знаний и опыта.

     Такое сотрудничество, называемое частно-государственным  партнерством (ЧГП), представляет собой институциональные отношения между государством, в лице органов государственного управления, и частными организациями, представляющими как бизнес, так и гражданское общество. В рамках ЧГП государственные и частные структуры действуют совместно для решения проблем или оказания услуг, имея общее понимание целей, методов и форм сотрудничества. Механизмы, основанные на данной модели, успешно применяются для решения широкого спектра проблем.

     Концепцию ЧГП можно рассматривать как  в узком, так и в более широком смысле. На программном уровне ЧГП определяется как сотрудничество между частным и государственным секторами в совместных проектах, направленных на развитие инфраструктуры и оказание социальных услуг. Как правило, такие проекты основаны на формах финансирования, предполагающих выделение средств бизнесом в расчете на будущую прибыль, а не на основе поручительства или гарантий. В рамках проектов государственные структуры устанавливают стандарты и критерии для объектов и услуг, а структуры бизнеса отвечают за финансирование, разработку, создание и управление проектом в соответствии с заданными стандартами и критериями. Впоследствии частные подрядчики получают средства от государственных заказчиков в соответствии с результатами проекта либо получают прибыль от коммерческой деятельности в рамках проекта (эксплуатация объекта или оказание услуг). Такие проекты привлекательны для бизнеса, поскольку приносят стабильный доход в течение длительного времени. Хотя в подобных проектах государство и частный сектор играют главную роль, важна также и роль некоммерческих организаций (НКО) - прежде всего как экспертов, чьи знания и опыт играют решающую роль при определении стандартов и специфики создаваемых инфраструктурных объектов и оказываемых услуг, а также как организаторов общественного надзора за соблюдением условий контракта.

     Более широкая, признанная в международном  масштабе интерпретация ЧГП определяет его как любое сотрудничество между государством и структурами  бизнеса при оказании услуг обществу. Это определение подчеркивает социальную направленность ЧГП и означает, что концепция ЧГП включает и те проекты, при реализации которых бизнес не получает непосредственной прибыли, но вносит вклад в социальную стабильность и общественное развитие, реализуя, таким образом, долгосрочные цели в регионах своего присутствия. В таких социально-ориентированных ЧГП значительно повышается роль НКО, которые могут выступать не только в качестве экспертов, но и в качестве организаторов и координаторов осуществляемых программ.

2.1 Роль ЧГП в здравоохранении

     ЧГП, доказавшие свою эффективность в  таких областях, как развитие транспортной инфраструктуры или защита окружающей среды, могут быть столь же эффективны в борьбе с социально значимыми  заболеваниями. Масштаб и многообразие вопросов, стоящих перед каждой национальной системой здравоохранения, делают ЧГП наиболее эффективным решением целого ряда проблем. Правительства могут обеспечивать руководство и правовое регулирование, необходимые для развития услуг в области охраны здоровья, но они слишком часто нуждаются в финансовых ресурсах и экспертной поддержке. Структуры бизнеса обладают ресурсами и опытом, но обычно не располагают сведениями о масштабах распространения заболеваний и их последствиях, вследствие чего не способны оказать заметное влияние на развитие эпидемий. Что касается гражданских общественных организаций, то они располагают необходимыми знаниями, в том числе об оптимальных формах работы, имеют связи на местном уровне, но им не хватает ресурсов для осуществления проектов⁵.

     Таким образом, при объединении ресурсов государственных структур, бизнеса и некоммерческого сектора возможности общества противостоять эпидемиям ВИЧ/СПИДа и туберкулеза многократно возрастают. Развитие ЧГП стало важнейшим фактором успеха во всех странах, достигших заметных результатов в профилактике и лечении этих заболеваний. ЧГП добиваются успеха за счет одновременного привлечения ресурсов многих участников, что позволяет усиливать программы, проводимые министерствами здравоохранения или местными сообществами, действующими в интересах охраны здоровья, за счет усилий различных правительственных структур, представителей частного сектора, СМИ и ряда благотворительных организаций и частных лиц в сообществах, затронутых проблемой.

     ЧГП не являются решением любых проблем  здравоохранения. Существует ряд базовых  принципов использования ЧГП, в соответствии с которыми ЧГП оказывается особенно эффективным в следующих случаях:

     проблема  здравоохранения является комплексной  и требует разностороннего подхода, к примеру, не только проведения информационной кампании, но и создания ресурсной базы, инфраструктуры, обучения персонала, лекарственного обеспечения и т.п.;

     государственные структуры не имеют возможности  самостоятельно реализовывать крупномасштабные инфраструктурные проекты, обеспечивать качество услуг, своевременно осуществлять качественные изменения в сфере обеспечения здоровья населения;