Жедел пневмониялар

 

Легионеллездік  пневмония. Legionnella pneumopphilia – Грамм теріс таяқша көбнесе кондиционер, аэжрозолдік аспаптарда тұрақтайды. Инкубациялық мерзім респираторлық инфекциядан басталса, 5-6 сағатқа, ал пневмония болса 11 күнге дейін ұзарады. Пневмоничя қызуы көтеріліп қалтырау (39-40 градус) ерте басталатын неврологиялық өзгерістер (бас ауыру, прострация немесе делирий, миалгиялар т.б) құрғақ жөтел, ТТ-мен сипатталады. Бірақ өкпенің рентген суретінде көлемді инфильтраттық өзгерістер табылғанымен де,дәрігер қарағанда бұл ауруға тән физикалық өзгерістер айқын көрінбейді. Қанда шамалы лейкоцитоз, лимфопения, биохимиялық тексеруде гипонатриймия орын алады. Аңқада катаралдық өзгерістер сирек, ал лимфадениттер жиі кездеседі. Брадикардия, гематурия табылуы ықтимал.

 

Вирусты пневмония. Бұл пневмониялардың клиникасы, сигементарлық, интерстицианалдық не ошақты түрлеріне ұқсас. Бұлар ерте (алғашқы 2-3 күн) не кеш болуы мүмкін. Ерте өрбитін пневмониялар, әдетте, вирусты- бактериалды болады, ал олардың физикалдық көлрсетикіштері жұтаң келеді. Бактериалды флорасыз таза вирусты пневмонияның бар-жоғы әлі белгісіз. Бұл пневмониялар созылыңқы түрде жүреді деп саналады.

 

Пневмоцисталық  пневмониялар (дұрысы пневмоцистоз)- pncumocystae karini, ашытқыш саңырауқұлақтарға жақын. Қалыпты иммундық реактивтілігі бар сау адам балаға жұқанымен де, ауру дами  қоймайды. Ауыр кеселдері балаларында, шала  туылған нәрестелелерде, кортикостеройдтар, цитостатиктермен емделген, басқа да иммундық кемістігі бар балаларда пневмоциста альвеолаларда эксудатты көп және өкпеаралық (интерстициалдық) тіннің гистиоциттерімен инфилтрацияланған ауыр пневмонияны дамытады. Ол ТТ-ның ІІ-ІІІ дәрежесін туғызады. Қантты ентігу азапты, ауыздан көбік шығаратын ұстамалы жөтел тән (микроскоппен көбікті қарағанда, пневмоцисталар табылады) токсикоз болмайды, дене қызуы қалыпта, физикалдық өзгерістері көп емес: сырылдар аз, перкуторлық дыбыстың қысқаруы тек жаурын ортасында ғана. Ал, рентгенограммада көпошақты, бір-біріне қосылған көлеңкелер, интерстициалдық өзгерістері екі өкпеде де көрініс табады («мақта тәріздес өкпе»). Қан сынағында анемия, нейтрофилді лейкоцитоз, эозинофилия, ЭТЖ жоғарлауы анықталады. Пневмоцисталық пневмония- СПИД-тің анық көрінісі, сондықтан мұндай аурулар тисті тексеруденөту міндетті.

 

Асқынулары.

Токсикоз – көбне аралас, вирусты- бактериалды инфекцияға бала организмінің ауыр қиналыс жауабы (реакциясы).Э. К. Цыбулькин бұны инфекциялық –  токсикалық шок пен ми бұзылысының  катар қосарлану деп есептеп, вирустың гипоталамусқа, яғни вегетативтік  нерв орталықтарына деген аса жақындығының (тропнось) салдары ретінде түсіндіреді. Токсикоз ағымын үш сатыға бөледі: І –саты интракуапиллярлық бұзылыстар басымдығы ( шеткі тамырлар спазмы және қан реологиясының бұзылуы) ІІ- саты экстракапилярлық бұзылыстар басымдығы (тамыр өткізгіштігінің   артуы, интерстициалдық ісіну, жергілікті және жалпылама қантамырлық қан ұю); ІІІ саты қуат (энергия) пен мембраналық тасмалдау (танспорттық ) кемістігі, ісіну және клеткалар өлумен шектелетін клеткалар мембраналар бұзылысының артуы.

Қазіргі кезде токсикалық, септикалық шоктың өрбуінде негізгі  рөлді суперантиегндер (мысалы, стафилококк) атқарады деп есептеледі. Олардың  хелперлік Т лимфоциттерді тым  қатты белсендіретіні анықталады. Осы  иммундық клеткалар интерлейкин 2 көп  шығарады, ал соңғының жоғары концентрациясы дерттік әсерді молайтады. Балаларда  токсикоз ауырлығының 3 дәрежесін ажыратады.

Жүрек тамырларының жедел  ағымды жетіспеушілігі. ЖРВИ-ның І  –шы аптасында кездеседі , нейтротоксикоздың  иритативтік фазасымен қатар  жүреді, оның гипермотилді токсикоз (Кишш токсикозы) деп аталу да осы себептен. Бала мазасызданып, өңі бозарады, бірақ ерні, тырнақ асты көкшіл, демалуы жиі терең емес сондықтан оны зорыққан аңның демалысына ұқсатады; метеоризм, олигурия. Физикалдық тексеру өкпе эмфиземасының сипатын анықтайды (қорапты перкуторлық тон, жүректің салыстырмалы шекарасының тарылуы, қатаң тыныс т.б.) тахикардия, жүрек үндерінің әлсіздігі, систолалық шу естілуі мүмкін. Пульс толымы нашар, жиілігі минутына 200-ден кем болмайды. Тахикардия дәрежесіне гипертермияның да ентігудің де дәрежелері сәйкес келмейді. ЭКГ-де синустық тахикардия Т-Р аралығы мүлдем жоғалып, миокард гипоксиясы үдеуіннің белгісі –коронарлық Т-тісшесі көрінеді (жайылан, қос фазалы немесе теріс жазылып, төбесі үшкірленеді.) Т сигменті аралығы изотүзуден төмен тұрады (0,5-1 мм аса), патологиялық Q тісшесі жазылады. Коронарлық ишемиялық өзгерістерге сай ЭКГ-дағы жүрек декомпенсациясының (қабақ, көз айналасының ісінуі, бауырдың ұлғаюы, орталық веноздық қысымның көтерілуі (су.б.Б 8мм жоғары) сипаттары көрініс табылады.

 

Іріңдік асқынулар. Бұлардың бөлінуі:

І. Өкпе ішілік: 1) абсцесстер (дренаждардың, дренажданбайтын, «гигантты – ілініп тұратын»); 2) буллалар

ІІ.өкпе сыртылық: 1) үдемелі  медиастеналдық эмфизема; 2) өкпе плевралық  асқынулар (пиоторакс, пневмоторакс –кернеусіз, кернеулі). Пневмонияның іріңдік асқынулары үш жасқа дейінгі балаларда жиі  кездеседі. Деструкциялық асқынулар  қаупіне лобарлық (бөліктік) инфильтрат, әсіресе сол жақтық (ателектаз  белгісінсіз ), лейкоцитоз (20*10/л жоғары), ЭТЖ жоғарлауы, лейкоцитралық формуланың солға жылжуы жатады. Клиникалық ерекшеліктеріне  токсикоздың айқын сипаттары.

Лабораториялық көрсеткіштеріне  А және G иммундық глобулиндер деңгейінің айқын төмендеуі, Т лимфойдтық жүие тежелісінің белгісі жатады. Әдетте өкпенің іріңдік асқынуларының  пневмония қоздырғышы стафилококк  болады. Бірақ қазіргі кезде жасыл  ірің таяқшасы, клепсиелла, стрептококктардың  себепкерлік мәні жиелеуде.

Буллалар – ауалық қуыстар, пневмоцеле. Қуыстар саны әдетте 1-5, диаметрі 0,5-5 см, бірақ аз уақытта бұлардың саны мен көлемі өзгеруі мүмкін. Көбнесе бұл қуыстардың клиникалық белгілер көрінбейді. Ол тек реттегенде ғана анықталады. Әдетте өкпе буллалары өкпе қабынуы басылғаннан кейінгі уақыттың екінші айында жоғалады, бірақ кейде рентгенограмма 3-4 айдан кейін де көрініп тұруы мүмкін. Кейде бронхтық бойымен ауа өтуі бұзылғандықтан қуыс көлемі кенет өседі. Бұл кезде соған сәйкес клиникалық көрністер де байқалады.

Буллаға инфекция қонса, не қкпенің инфильтация ошағы іріңдеген  жағдайда ірі бір абсцесс немесе ұқсас абсецестер пайда болады.

Белгілері өрбуі ықтимал. Кеуде қуысында, мойында, иық тіндерінд  ауа барлығы рентгенмен анықталады.

 

Іріңді плеврит. Бұларды  жедел ағымды жайылмалы (плевра эмпиемасы) және қапталған ( плащ тектес, бөлікаралық, медиастениялық, диагфрагмалық) іріңді плевритте бөледі.

Жедел ағымды іріңді плеврит  күрт басталып, гектикалық қызумен  кенеттен басталған диспноэ, бүйрек ауруы, интоксикация мен үдемелі  ТТ сипаттары, кейде естен тану, құсу арқылы көрініс табады.

Баланың түрі бозарып, ауыз төңірегінде цианоз болады, төсекте  ауру бір жақ буйіріне жатуға тырысады. Кеудені ауыртатын, қысқа жөтел  шығады. Кқкіректің ауру жағы тыныс  алуда қалыңқы, шығыңқы, тері астының  ісінуі, қабырға аралығының  тегістенгені байқалады. Перкуссияда ауратын  жағының дыбысы тұйықтау шығады, бірақ  рентгенде айқын Соколов-Дамуазо  сызығы көрінбейді. Гарлянд ұшбұрышы сирек, кеуде қуысының ығысуына (медиастенум) байланысты Грокко Раухфус ұшбұрышы өте жиі кездеседі. Іріңді плеврит  сол жақта болғанда Траубе кеңістігі, әдетте, толы болады. Аскультацияда  тыныстың әлсіздігі, плевра үйкелісі, ал «сау» өкпеде – катаралдық өзгерістер анықталады.

Плевриттің клиникалық диагнозын  растау үшін ауруды рентгенге түсіріп, оған плевра пункциясын жасайды.

 

Пиопневмоторакс. Өкпедегі ірің плевраға ақса, бронх пен плевра қуысы арасында қатнас пайда болады, сойтіп пиопневмоторакс дамиды. Пиопневмоторакстың клиникалық ағымының үш түрін ажыратады. Бірінші түрі –жедел, күрт жүрді. Әсіресе, клапандық (кернеулі)пневмоторакс жүрісі аса ауыр. Бала халі аз уақыт ішінде күрт нашарлайды, дәрігерлік шұғыл көмек жасалмаса, бала тез арада өліп кетеді. Екінші түрі балаларда жиі кездеседі. Ол жеңіл, беткейлік өкпе іріңнің босауымен сипатталып, пневмоторакстың клиникалық белгілері баяу өрбиді. Үшінші түрі көмескі, пневмоторакс өрбуі белгісіз, тіпті парфорация болағанда да қиын. Ол тек рентген тексерісінде ғана байқалады.

Өкпе сыртылық іріңді бұзылыстар (іріңді перикардит, медиастенит, қабырға  және басқа сүйектер остеомелит, сепсис) көбнесе өкпедегі іріңді ошақтардан тарайды. Өкпенің іріңді бұзылыстарының салдары жалпылама пневмосклероз, бронхоэктаздар, созылмалы пневмония  дамуына жиі душар етеді.

 

Жедел ағымды пневмониялар диагнозы мен ажырату диагнозы.

Пневмониялар диагнозы осы  аруға дейінгі баланың хал  жағдайын сұрастыру мен баға беруден  басталады. (қоретендіру, өсу өзгешеліктері, бұрынғы аурулуары және олардың  ағымы, аллергиялық реакциялар) дерттің  дәрігер келгенге дейінгі клиникалық көрнісі ескерілуі тиіс. (ЖЗВИ-мен қатнасы, баланың шағымдары, көңіл күйі, тәбеті, дене қызуы, жөтелі, ентігуі, жүргізілген ем және оның көмегі) байқап қарағанда ТТ көрністері, өкпе перкуссиясы мен аскультациясында табылған белгілердің симметриялылығы және ошақтылығы көрінеді. Қосалқы аурулар мен басқа жағдайлар барлығына көңіл аудару қажет. ЖРВИ мен ауырған балаға пневмония диагнозын қою үшін мына шешуші белгілерге сүйенеді: токсикоз

 

Жедел ағымды пневмонияны  ажырату диагнозының жобасы

 

Пневмонияға тән	Пневмонияға тән емес
Дене қызуы 38 градустан жоғары. Дене қызуы 38 градустан жоғарлауы үш күннен аса Цианоз Ыңқылдап тыныс алу Ентігу обструктивтік синдромсыз Жөтел Локалды симптомдар: локалды ылғалды сырылдар, катач не әлсірген бронхиалды тыныс, бронхофония, перкуторлық дыбыстың қысқаруы Нейтрофильді лейкоцитоз 10/л ден жоғары, ЭТЖ 20 мм/сағ жоғары	Дене қызуы 38 градустан  төмен. Дене қызуы 38 градустан жоғары, бірақ үш күннен аз Цианоз жоқ Ыңқылдап тыныс алу жоқ Обструктивті синдром  Жөтел жоқ  Шашыранды құрғақ және ылғалды сырылдар (оның ішінде ұсақ көпәршіктілері де бар) Қан сынағы көрсеткіштері қалыпта

 

ДДҮ (ВОЗ)  бірінші шептегі  денсаулық сақтау ісінің қызметкерлері  үшін певмония диагнозы қою мен антибиотиктер  қолдану шарттарына мыналарды ұсынған (1986): 1.Жөтел.  2. Қабырғааралық ойыстың  ішке кіруі. 3. Сұйықтан бас тарту. 4. Дем алысының минутына  50 ден асуы (жастан асқан балаларда  40 тан  жоғары).

Пневмония бар деген күдік  болса, балаларды рентгенге түсіру қажет, себебі кішкентайларда (әсіресе  нәресте мен емшек жасындағыларда) бұл ауруға тән айқын белгілер өкпенің суретінде (анық ошақтық, ошақтары өзара қосылған, сегментарлық т.б. көлеңкелер) аурудың клиникалық сипатынан ертерек  көрінетінін ескерген абзал. Клиникалық қан сынағы да өте қажет. Кеуде  рентгенограмасын қайталау тек пневмонияның асқынуында немесе респираторлық өзгерістер 4 апта ішінде тиылмаған жағдайда жасалады.

Пневмония этиологиясын мейліеше анықтау керек. Бұл үшін қақырық, көмей шырышы (алайда олардың төменгі  тыныс жолдары флорасымен сәйкес келуі тек аурулардың 1/3-де кездеседі), қан себіледі барлық себулер антибиотиктер  қолданудан бұрын (дұрыс бала төсегінің  қасында) жасалуы тиіс. Диагноз өоюға  серологиялық зерттеулер де көмектеседі.қазір  қарама-қарсы жүргізілетін қатты  фазалық иммуноэлектрофорез көмегімен  қан,қақырық, зәр, өкпе аспиратынан  бактериалдық антигендер табу тәсәлі көбірек қолданылуда. Бактериологиялық тексерулер нәтижиесі, әсіресе госпиталдық пневмониялар үшін аса қажет, себебі олардың қоздырушылары әр түрлі болады, ал бір түрге жататын микробтың өзінің антибиотиктерге сезімталдығы түрліше болуы ықтимал.

Ажырату диагнозы. Ауруды көбнесе  бронхит пен бронхиолиттерден айыру  керек. Негізгі белгілері 11өкестеде көрсетілген. Пневмонияларды ең алдымен  респираторлық аллергоздар, тыныс  жолдары бітеулері, (бөгде зат, аспирация, кейде ларингоспазм, кеңірдектің  даму ақауы), плеврит, туберкулез, гелминтоздардағы  қкпе өзгерістерінен, ал крупозды түрі тіпті барлық  төменгі бөліктік пневмониялар, аппендицит, ішек бітелісі, перитонит, минингит тәрізді кеселдерден  ажыратылуы тиіс.

 

Жедел ағымды пневмониямен ауруларды емдеу

Ауруханға жатқызу көрсеткіштерін 2 топқа бөледі: 1) өміріне қатер  туғанда; бұл кезде жедел ем, реанимациялық  әрекеттер жүргізілуі тиіс. 2) организм реактивтілігінің төмендігін ескеріп, пневмония ұзаққа созылатын болса, кейін бронхөкпе жүйесінің созылмалы аурулары даму қаупінің алдын алу.

Бірінші топ көрсеткіштеріне  кез келген пневмониядағы ТТ-ның  ІІ-ІІІ дәрежесі, аурудың токсикалық және токсикалық септикалық түрлері, стафилакокттық өкпе диструкциясының кідігі жтады; екінші топқа-пневмониямен ауырған  бала, сонымен бірге қосалқы аурулары барлар (өршіген рахиттің ІІ-ІІІ  дәрежесі, гипотрофия, анемия, конституция  аномалиялары) және асқынулар (іріңді отит, ателектаздар, пиуриялар, диспепсиялы), болмаса нәрестемен шала туылғандар пневмониялары, аурудың рецедивті жүрісі, интерсициалдық пневмониялар кіреді.

 
     Пневмониямен ауруларды үйде емдеу.

Жедел ағымды пневмониямен ауру балаларды оның ауыр емес, асқынбаған кезде, қолайлы жағдай болса, отбасы мүшелерінің жалпы және санитарлық жеткілікті мәдениеті мен дәрігер  тағайындаған емдерін сөзсізорындайтын кепіл болса, үйде емдеуге болады. Педиатр бала халі анық дұрысталғанша  күн сайын, одан соң айығып кеткенше күнара бақылауға алады.

Алғашқы күндері баланың  өкпесін рентгенге түсіріп, қан  мен зәр құрамын тексереді. Пневмония  белгілері жойылғанда, бактерияға қарсы  емді доғарып, қан сынын қайталау керек. Балалар ұжымына, мектепке қатынауына аурудан айыққан соң екі аптадан  кейін рұқсат етеді. Дене қызуы түскен соң, үш төрт күннен кейін жиырма минуттан бастап таза ауада серендуге рұқсат беріледі. Жасқа дейінгі балаларда  сұйық мөлшері емшек сүтімен  сүт қоспаларын қосқанда тәулігіне 140-150 мл/кг есебінен  болуы тиіс.  Бұдан үлкенірек балалар тағамының  қосымша сұйық беріледі (морс, шырын, лимон қосқан шай) сұйық ретінде  цитроглюкосалан ( натрии хлориді 1,75 г, калии хлориді 1,25 г,лимон қышқылы натрий 1,4 г,глюкоза 75 г,пакет ішіндегісін 0,5 л қайнаған суға ерітеді ) қолдануға болады.

 

Гипоксемия әсерлерін  азайту шаралары. Далада ауа қызуы 20 ºC  не одан жоғары болса, терезе үнемі  ашық тұруы тиіс. Дала суық кезде  бөлмені күніне 4-6  реттен, жылуы 2-3 ºС төмендегенше желдетіп отырады.

Пневмониямен ауыратын балаларды  серуенге шығаруды ауа қызуы 10-15 ºС бастайды. Далада ауа қызуы бұдан  төмен болса, онда серуенге жеткілікті желденген бөлмені пайдаланады.

Антибиотиктер беру -  емнің  негізгі, оның жедел ағымды пневмонияның қызу кезеңінде тағайындайды. Пневмонияның этиологиялық саралануын ескеріп, емді пенеициллинмен бастаған абзал, себебі пневмнострептококктар (бұл қоздырушылар балалардың 89-90%  себепкер) осы антибиотикке өте сезімтал. Тәуліктік мөлшері 100 000 б/кг, күніне 4 рет етке жіберіледі. Күніне етке 2  рет қолданғанда (75000Б/кг) арасына ( әсіресе тінде) 2  рет феноксиметилпенициллин беріледі (тәулік мөлшері 30 мг/кг). Жақында пенициллин алған не оған аллергиясы бар балаларға оның орнына ішуге линкомицин, цефаликсин, эритромицин беруге болады. Пневмония ауырлығы орташа болса, жоғарыда аталған антибиотиктердің біреуін ғана қолдануға болады. Пенициллиннің новокаиннің аллергиялық әсері болады, сондықтан сақтық шараларын ескеру керек.