Закрытый спиралевидный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением

Метод требует точного вправления отломков. Если операцию предполагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соответствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособлениями для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропускающего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в течение всей операции руками практически невозможно.

В настоящее  время применяется более совершенная  аппаратура - телерентгеноскопический  аппарат, значительно снижающий  возможность этих осложнений.

При открытом способе отломки вправляют в  операционном ране на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный металлический стержень. Применяются гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвозди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча.Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных размеров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преимущество этого гвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме создает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

Для проведения стержня открытым способом необходимо иметь соответствующие гвозди и  набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для  вправления отломков. Открытый внутрикостный  остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и доступнее, чем закрытый способ.

Большим преимуществом метода внутрикостной  фиксации переломов диафиза трубчатых  костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уровня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой трубки сломанной кости.

Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с небольшим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок, по меньшей мере, на глубину 10—12 см. Если гвоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных движений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и перегибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза.Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в .какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового канала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается полное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответствует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, небольших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неустойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качательные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности может повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не соответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несращение перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сломаться на уровне перелома. Поломка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сращения перелома бывает весьма трудно.

До операции необходимо подобрать гвоздь соответствующей толщины и длины. Подбор производится по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуальная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбирают с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентгеновской трубки увеличивает истинные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь по самому узкому месту костномозгового канала.

Своей пациентке я рекомендую внутрикостный остеосинтез  диафизов трубчатых  костей металлическим  стержнем.

6. Общее лечение

Удачная репозиция  отломков и хорошая их обездвиженность  не во всех случаях ведет к заживлению перелома. Одной из причин замедленной консолидации являются существенные изменения, происходящие в организме человека в результате повреждения, а также различные заболевания. Помня о патогенезе травматической болезни, следует прибегнуть к всевозможным лечебным мерам, способствующим коррекции нарушенных функций организма, независимо от величины сломанной кости. 

Диета. Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в посттравматическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ идет не только за счет внутренних, ресурсов, но и активно пополняться за счет рационального питания, пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, полноценной по калорийности и составу. Мясо, рыба, яйца, свежие овощи и фрукты необходимо включать в рацион пострадавшего.

В первые дни  после травмы происходит повышение  уровня сахара в крови, поэтому следует  ограничить поступление его извне. 

Медикаментозная терапия должна быть патогенетически обоснованной. Так, в остром периоде травмы показано назначение обезболивающих средств. В первую неделю назначают наркотические препараты: промедол, омнопон, морфин. Причем, чем тяжелее травма, тем значительнее доза обезболивающих средств. В первые три дня после травмы назначают не менее 3-4-х инъекций в сутки. Необходимо помнить, что болевой синдром при переломах устраняется в течение 7-10 дней и дальнейшее применение наркотиков нецелесообразно и чревато развитием пристрастия. Поэтому, учитывая степень травмы, суточную дозу уменьшают и заменяют инъекциями анальгина и баралгина, на которые и переходят к 8-10-му дню (если сохраняется болевой синдром).

Посттравматическую  гипопротеинемию восполняют диетой и введением препаратов аминокислот (метионин, глютаминовая кислота и  т.д.), альбумина, сухой или нативной плазмы, белковых кровезаменителей (казеина гидролизат, аминопептид, аминокровин и др.). Назначение белковых препаратов показано первые 2 недели.

Истощение в  организме ресурсов витаминов в  результате травмы корригируют назначением  аскорбиновой кислоты, витаминов Р, В, В2. Последний активно участвует в биосинтезе метионина и стимуляции нервов. Насыщением организма витаминами не следует пренебрегать, поскольку они служат строительным материалом ферментов.

Для восстановления биохимических процессов и нормализации энергетического обмена назначают АТФ.

Начиная с 10-15 дня  после травмы целесообразно назначение препаратов кальция: 10% раствора хлорида  кальция или глюконата кальция  внутрь в течение 10-14 дней.

Благоприятное действие на процесс репаративной регенерации  оказывают биогенные стимуляторы; алоэ, ФИБС, стекловидное тело. 

Лечебная  гимнастика общеукрепляющего типа, а также для симметричных участков неповрежденной конечности неотъемлема от комплекса общей терапии. Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения. Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний в максимально ранние сроки, со 2-3-го дня после травмы. 

Физиотерапия, как метод общего лечения, укрепляет организм (закаливание, солнечные и воздушные ванны), а раздражение симметричных и сегментарных участков тела благоприятно воздействует на репаративиую регенерацию. Для этого назначают массаж и ультрафиолетовое облучение здоровой конечности и сегментарно, в межлопаточную или поясничную область - лекарственный электрофорез; кальция, фосфора, поливитаминов. 

6а)Принцип восстановления функции.

Лечение переломов  в функциональном периоде, или, как  его называют, восстановительное  лечение, начинается с момента устранения иммобилизации и подразделяется на общее и местное.

Общее лечение.

Цель - полностью  восстановить трудоспособность пострадавших с возвращением физических сил и  психологического настроя. Укрепление организма, подготовка его к выполнению больших нагрузок - вот основное направление проводимой терапии. Реализация лечебных мероприятий облегчается, если устранение фиксирующих устройств и повязок приходится на летние месяцы. Закаливание, солнечные и воздушные ванны, естественное общее ультрафиолетовое облучение (зимой используют кварцевые лампы, ванны, бассейн и другие методы) способствуют поднятию общего тонуса организма, повышению работоспособности.

Немаловажную  роль в достижении поставленных задач  играет водолечение. Применяют его  в виде душей и ванн (индифферентной температуры 35-36°С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворное действие воды, уменьшение массы больного за счет выталкивающей силы в сочетании с лечебной гимнастикой способствуют нагрузке на весь локомоторный аппарат, улучшению внешнего дыхания, крово- и лимфообращения.

Местное лечение.

Направлено на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функции скользящего аппарата и  движений в суставах иммобилизированной конечности.

Врач должен помнить сам и сообщить об этом больному, что после устранения иммобилизации  опора на конечность и движения в  суставах будут невозможны из-за боли, а всякая нагрузка будет усиливать  боль и вызывать выраженный отек мягких тканей. Причина - контрактуры, в механогенезе которых лежит травма, длительная обездвиженность, ретракция мягких тканей, образование мелких спаек между листками синовиальных оболочек, фасциями, мышцами, сухожилиями и костью.

Лечение в функциональном периоде начинают с того, что, устранив глухую гипсовую повязку или иные иммобилизационные конструкции, сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижнюю конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связочный и сухожильно-мышечный аппарат.

Лечебная  гимнастика, трудотерапия и механотерапия

Особое значение имеет гимнастика три лечении  переломов функциональным методом (В. В. Гориневская, 1952; Н. Н. Приоров, 1955, и др.). Основным положением современной  лечебной гимнастики является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания (Е. Ф. Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся лечебной гимнастики, включающей преимущественно пассивные движения, для современной лечебной гимнастики характерен активный метод — активные движения (А. Ф. Каптелин, 1965).

Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему функционального  лечения переломов. Активные движения поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, остеопороз, сморщивание связочного аппарата суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и выздоровление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление мышц иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой повязке), электрогимнастика мышц, движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов.

Нормальная функция  и тонус мышц тесно связаны  с импульсами, получаемыми из центральной  нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло.

Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет накомпенсаторную и адаптационную способность организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на вытяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и на профилактику пневмоний и пролежней.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс движений в каждом случае должен соответствовать виду перелома с учетом способа и этапа лечения. Активные движения конечности или сокращения мышц не должны нарушать покой на месте повреждения. Во время лечебной гимнастики больные не должны испытывать боли.

Противопоказаниями  к лечебной гимнастике служат общее  тяжелое состояние больного, высокая  температура, острые воспалительные процессы.

В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиенической и лечебной гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика необходима как лежачим, так и ходячим больным. В комплекс гигиенической гимнастики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания. 

Физиотерапия и массаж

При травматических переломах широко применяются лечение  теплом, электро- и светолечение, лучевая  терапия, грязелечение. Эти методы используются чаще в период долечивания для  уменьшения болей и тугоподвижность  суставов, рассасывания отека.

Световые, суховоздушные  и водные процедуры чрезвычайно  эффективны в борьбе с болевым  синдромом. С этой же целью применяют  электрофорез с новокаином, эритемные  дозы ультрафиолетового облучения. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие ощущения тепла дозы УВЧ.

Борьба с отеками  занимает большое место в лечении  переломов. Отеки часто наблюдаются  после снятия гипсовых повязок и  при переходе больного из горизонтального  положения, в котором он находился  в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны, инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И. М. Митбрейт (1976) рекомендует низкочастотные и постоянные магнитные поля.