Уральская Государственная  Медицинская Академия

    Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. 
 
 
 
 

    История болезни

    Ильина  Юлия Геннадьевна

    ( 305 палата) 
 
 
 
 

                              Куратор: студентка 415 гр.

                                        Вахлова А.Ю.

                                        Руководитель:к.м.н. Бердюгин К. А.. 
 
 
 

    Екатеринбург 2009

 

    Общие сведения (паспортные данные) 

Ф. И. О. Ильина Юлия Геннадьевна

Дата  рождения: 31.10. 1978 г.(31год)

Национальность: русская

Пол: женский

Место работы: ООО ТЦ «Пятая среда» главный бухгалтер

Адрес: г. Екатеринбург ул. Родонитовая 1-46

Дата поступления в клинику:01.03.09 23.00

Диагноз при поступлении: Закрытый спиралевидный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Жалобы

    На момент поступления:

    Пациентка предъявляла жалобы на интенсивную боль, сильный отек, деформацию и кровоизлияние в области левой голени, невозможность опираться на левую ногу и нагружать эту конечность, помимо этого пациентка отмечает и патологическую подвижность в области левого голеностопного сустава.

    На  момент курации:

    Пациентка предъявляет жалобы на отсутствие движений и умеренно выраженный отек в области левой голени, невозможность нагрузки на эту конечность. Умеренные боли, связанные с переменой погоды. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    История настоящего заболевания

 

    Со  слов больной 1 марта 2009 г каталась на лыжах. Упала – правая лыжа зашла на левую. Почувствовала сильную боль в области левой голени и пятки, отмечала нарушение опорной и двигательной функции. Травма была получена примерно в 18.00. Машиной скорой помощи была доставлена в травмпункт г.Ревды в 21.00, где был произведён осмотр травматологом, обезболивание и была сделана рентгенограмма. На личном автотранспорте была доставлена в травмпункт 24ГКБ к 23.00, где был произведен осмотр травматологом, сделана рентгенограмма, вставлена спица и привязан груз . Пациентка была госпитализирована в отделение для дальнейшего лечения.

    История жизни больного

 

      Родилась доношенным ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Ближайшие родственники никакими наследственными заболеваниями не страдают

      Детство провела в хороших условиях. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает частые ОРВИ.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулезом, болезнью Боткина не болела. Является донором.

Перенесённые операции: 1984г – аппендэктомия, 2000г – апоплексия левого ямчника. Удалена 1\5 часть. Яичник сохранён. 2008г – острый бартолинит.

Аллергические заболевания и реакции отрицает, аллергические заболевания у ближайших родственников не выявлены.

    Курит по одной пачке сигарет в день в течении 16лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах, наркотики не принимает. Контакта с инфекционными больными не было. Начало менструального цикла – 10 число месяца.

    Экспертный  анамнез

Находится на больничном листе с 1 марта 2009г. В этом году больничный лист больше не оформлялся.

    Данные  физических методов  исследования.

    Общий осмотр больного.

 

    Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное.

    Голова  среднего размера, правильной формы. Шея средней длины, окружность пропорциональна росту пациентки. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

    Рост  165 см, масса тела 63 кг. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

    Кожа  нормального телесного цвета, влажность пониженная, больше в подмышечных впадинах. Тургор нормальный. Эластичность соответствует возрасту. Температура 36.7 ⁰ С.

    Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно, безболезненна. Лимфатические узлы нормальных размеров, безболезненные.

    Исследование по системам

    Дыхательная система.

Состояние верхних  дыхательных путей: носовой дыхание  не затруднено,

раздувание крыльев  носа, придаточные пазухи безболезненны. Нормальная речь.

Зев без гиперемии. Грудная клетка без изменений, над и подключичные ямки хорошо выражены, угол Луи и эпигастральный угол соответствуют нормам. Число дыхательных движений 20, ритм правильный, средней глубины, грудной тип дыхания. При пальпации грудная клетка эластична с обеих сторон,  голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Безболезненна.  При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.  При топографической перкуссии границы легких соответствуют нормам.

Подвижность нижнего легочного края по правой средней подмышечной линии  на вдохе 3 см, на выдохе 4 см, сумма 7 см. ширина полей Кренига  справа 4 см, слева 4,5 см. оба легких на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

При аускультации характер основного  дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании везикулярное. Хрипы, шумы не выслушиваются. .

    Сердечно-сосудистая система.

    Ритм  сердечной деятельности правильный с частотой 68 в минуту, тоны сердца ясные. Артериальное давление 130/80  мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

    Пищеварительная система.

    При ориентировочной поверхностной  пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус передней брюшной стенки хороший. Дефектов в апоневрозе нет. Стул в норме. Поджелудочная железа не пальпируется.

    Гепатобилиарная система области правого и левого подреберья не изменены. Край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, тонкий, поверхность гладкая, острый, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9х7х5 см.

    Селезёнка в положении больного лёжа на спине не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову (0) 7/5 см. 

    Выделительная система.

    Поясничные  области симметричные. Кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации  нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении больного лежа и стоя почки не пальпируются. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Диурез в норме.  

    Status Localis.

Общая характеристика:на момент курации больная находится на скелетном вытяжении на шине Белера.

Спица  для вытяжения введена в пяточную кость, масса груза = 6 кг. Область левой голени отечная, имеются гематомы, двигательная и активная функция конечности нарушена. Положение конечности пассивное.

Описание  оси конечности:

- фронтальная  плоскость

Деформация  конечности с углом открытым внутрь (варус). Угол небольшой.

Левая нога находится в наиболее физиологичном  положении на шине Белера под углом 150 градусов.

Осмотр:

      -Имеется отек в нижней трети левой голени. Измерение окружности нижних конечностей. На расстоянии 13 см от надколенника вниз по голени длина окружности здоровой конечности (правой) составила= 33 см, больной конечности   (левой) = 35 см

сохраняется отек разницой в 2 см.

-Имеется  повреждения кожного покрова и прилежащих тканей от спицы, которая проведена в пяточной кости, без нагноений и кровотечений.

-Контурирования  костных отломков не обнаружено

-Наличие  гематомы в месте повреждения,  желто-коричневого цвета. 

       Пальпация:

Отек  средней плотности, распространяется  выше и ниже места перелома, отека дистальных отделов стопы не выявлено, отека поднадколенниковой области также нет. Крепитации, костных выступов, патологической подвижности не выявлено. Болезненность в области нижней трети диафиза голени, пяточной области ( из-за спицы и груза, оказываемое давление).

      При перкуссии нижней трети диафиза голени выявлено укорочение перкуторного звука, что свидетельствует о переломе.

      Специальные симптомы

-Достоверные  симптомы ( пат. подвижность, крепитация, наличие в ране костных отломков) не выявлены, тк проводится лечение и фиксация отломков

-Вероятные  симптомы отек, деформация конечности, болезненность, полное отсутствие  движений в голеностопном суставе.

      Измерения длины конечности ( в положении лежа, тк больная на скелетном вытяжении)

Относительная длина конечности

Правая  84см

Левая   83 (-1)см 

Абсолютная  длина конечности

Правая: бедро 47 см голень  37см

Левая: бедро 47 см голень 36 (-1)см 

Выявлено  относительное и абсолютное укорочение. Изменение относительного размера свидетельствует о вывихе, переломе со смещением; а изменение абсолютного размера свидетельствует о переломе длинных трубчатых костей со смещением отломков.  

     Состояние суставов поврежденной конечности

    На  здоровой конечности:

Тазобедренный сустав: разгибание- 180^о ,сгибание- до касания бедром туловища, отведение -50^о, приведение -35^о, наружная ротация 35-40^о ,внутренняя ротация 35^о

Коленный  сустав: разгибание180^о, сгибание до контакта голени с бедром.