Закрытый спиралевидный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением

Голеностопный сустав: сгибание 70^о, разгибание 110^о.

На больной  конечности: не определяется, тк пациентка  находится на скелетном вытяжении.

Оценка состояния кровообращения и иннервации

 Кровообращение, трофика и чувствительность ниже  места повреждения снижены.

Оценка функции конечности

Движения  левой конечности нарушены, самостоятельно передвигаться не может, находится на скелетном вытяжении. Конечность не функциональна. Опорной функции нет.

Оценка  силы мышц по шкале  Окатова

На момент курации сила мышц на здоровой ноге-5., на больной - 3. 
 

    Предварительный диагноз:

    Обоснование диагноза:

На основании  механизм падения:

-Механизм  возникновения перелома диафиза  костей голени является  непрямая  травма, которая связана с падением, в результате чего произошел  перегиб и вращение (ротация)  голени при фиксированной стопе

-боли

-отека  в нижней трети голени

-небольшой  деформации

-отсутствия  активных движений

-относительного  и абсолютного укорочения

-укорочения  перкуторного звука

 Можно предположить, что это:

Закрытый  спиралевидный перелом нижней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением кнаружи. 
 
 

    Дифференциальный  диагноз. 

    Дифференциальный  диагноз необходимо провести с таким  заболеванием как:

1.Перелом лодыжки.

    В отличие от перелома берцовых костей -  больные могут опереться на поврежденную ногу, опороспособность ноги сохранена, хотя болезненна. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию голеностопного сустава.

2.Изолированные повреждения связочного аппарата:

    повреждения дистального межберцового синдесмоза

    повреждения большеберцово-пяточной, большеберцово-таранной связок

    повреждения дельтовидной связки.

    Клиника повреждения капсульно-связочного аппарата слагается из увеличения объёма области сустава, боли, кровоизлияния и нарушения функции суставов.

    В данном случае наличие таких признаков как патологическая подвижность в области левого голеностопного сустава, крепитация отломков, невозможность опираться на левую ногу и нагружать эту конечность позволяют поставить диагноз перелом, а не изолированное повреждение связочного аппарата.

3. Вывих.

    В отличие от вывиха в нашем случае наблюдается не фиксация конечности в неправильном положении, а патологическая подвижность в необычном месте. Помимо этого при вывихе наблюдается отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений, а так же пружинящая фиксация. В случае перелома любые движения чрезвычайно болезненны.

    Результаты  исследования.

В прямой проекции ( во фронтальной) и боковой

01.03.09 определяются косые, крупнооскольчатые переломы  в нижней трети диафиза большеберцовой и малоберцовой кости, со смещением проксимальных отломков по ширине на ¼ поперечника, под углом кнаружи ( находясь в состоянии ротации, отломки не заходят друг за друга).

    Окончательный клинический диагноз.

Основное  заболевание: Закрытый оскольчатый спиралевидный перелом обеих костей левой голени в нижней трети диафиза со смещением.

  Сопутствующие, фоновые заболевания: нет 

    План лечения.

Диафизарные переломы костей голени составляют 11-13% всех переломов. Лечение данных переломов основывается на создании следующего комплекса условий: полное сопоставление отломков, высокая прочность их фиксации, сохранение кровоснабжения  и иннервации кости, сохранение опорной и двигательной функции поврежденной конечности, мобильность больного с первых дней лечения.  

1.Лечение  скелетным вытяжением. После обезболивания области перелома 50мл 0,5 % раствора новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не следует натягивать туго. Он должен провисать, повторяя изгиб икроножной мышцы. Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее можно подложить ватно-марлевый «валик». Вытяжение желательно проводить не по средней линии, а, сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. Вначале применяют вытяжение грузом 7-10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5—7 кг. С особой осторожностью следует применять большие грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение отломков может привести к интерпозиции и необходимости операции.

2.Остеосинтез  металлическими пластинками,  компрессионно-деторсионной  пластинкой, тавровой  и угловой балкой.

Соединять костные отломки можно пластинками  Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана—Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом конце прямых металлических пластинок  должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы  при завинчивании они глубоко  внедрялись в корковый слой противоположной  стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции хирург обязан просмотреть и подабрать все необходимые инструменты. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,6 мм. меньше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.

Операция  производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в  правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую  пластинку закладывают поднадкостнично  между браншами щипцов. Середина пластинки  должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка — плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать просверливанию в кости каналов для винтов или шурупов.

Вначале просверливают кость через крайнее  отверстие пластинки на проксимальном  отломке и фиксируют ее одним  винтом, затем просверливают канал  в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном, к плоскости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями поместить защитную металлическую пластинку.

Компрессионно-деторсионную пластинку Каплана—Антонова вначале  фиксируют к центральному отломку. Один шуруп при этом вводят не до конца. После сопоставления отломков через дистальную часть продольного прореза пластинки вводят один шуруп также не до конца в периферический отломок. Затем надевают на оба недовинченных шурупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении через отверстия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок, снимают сближающее приспособление и винты довинчивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и вогнутые).

После гемостаза, послойного зашивания кетгутовыми  швами мышц, фасцией, кожи и введения антибиотиков в область перелома обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную  гипсовую повязку до костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию винтов, вторичному искривлению оси конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава.

Через 1—3 мес. после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют.

К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тавровой балки, при помощи которой  хорошо скрепляются отломки. Пластинку  тавровой балки вводят через пропиленный  прорез в сопоставленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Воронцов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом — винты. 

3. Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами.

«Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали, применяется почти исключительно  при косых и винтообразных  диафизарных переломах длинных  трубчатых костей, т. е. при переломах  с пологими поверхностями излома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слишком тонкой. Жесткая  и тонкая проволока при сильном  затягивании может лопнуть или  внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протягивают поднадкостнично вокруг кости с помощью специальных изогнутых щипцов. Для этого щипцы подводят под кость в закрытом виде, затем, бравши раскрывают, захватывают ими проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. Таким образам плоскости излома сопоставленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие ткани. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпендикулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1—2 -мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2—3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие ткани и близкие к «ости сосуды защищают лопаткой Буяльского.

Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков проволокой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны  специальные инструменты. То же относится  к остеосинтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Алылаву. Во избежание вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после костного сращения перелома. 
 
 

4.Остеосинтез  металлическими гвоздями, винтами, болтами,  спицами и другими  фиксаторами.

Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты  и спицы различной формы, длины  и толщины, сделанные из нержавеющей  стали.

При косых  и винтообразных переломах остеосинтез можно осуществить с помощью шурупов или спицами. Последний вид, чрескостный фиксации (К. Рар, 1956, и др.) менее устойчив. Однако в ряде случаев к нему приходится прибегать, например у старых людей при остеопорозе, «сада винты не удерживаются в кости или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и др.

После таких видов остеосинтеза обязательно  наложение гипсовой повязки до костного сращения. 

5.Внутрикостный  остеосинтез диафизов  трубчатых костей  металлическим стержнем и другими фиксаторами.

В связи  с хорошими результатами применения трехлопастного гвоздя при оперативном  лечении переломов шейки бедра  стали широко использовать внутрикостную  фиксацию переломов трубчатых костей путам продольного .проведения через  всю «ость из одного эпифиза в другой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали..

Внутрикостную фиксацию переломов металлическим  стержнем предложили и осуществили  отечественные хирурги: В. И. Кузьмин (1893), И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и ар. На XIV конгрессе немецких хирургов S. Kuntseher (1940) сообщил о методе и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикостным введением длинного металлического стержня из нержавеющей стали.

Общие вопросы техники  внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металлическим стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления отломков с помощью специальных  аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Предварительно в кости при помощи специального шила или сверла просверливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачивают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаляют и рану в области введения длинного гвоздя зашивают.