Заболевания желчного пузыря

Для обнажения  печени, желчного пузыря и желчных  протоков предложено свыше 30 хирургических  доступов. Эти доступы можно разделить  на три группы: передние, задние и  верхние.

Передние доступы  наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые. 
 

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы  наиболее часто пользуются срединным  разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности  этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы  разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение  печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.  

 

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA)

Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

Для обнажения  желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619). 

Брюшную полость отгораживают марлевыми  салфетками и осматривают желчный  пузырь. При наличии сращений между  пузырем и окружающими органами их разъединяют. На дно пузыря накладывают  две держалки, между которыми толстой иглой или троакаром производят пункцию и удаляют содержимое (рис. 620, 621, 622). На месте пункции рассекают стенку желчного пузыря на протяжении 1,5—2 см (рис. 623). Полость пузыря осушивают марлевыми тампонами и удаляют камни (рис. 624). Особое внимание следует обращать на шейку желчного пузыря, в которую нередко вклиниваются камни. Если после удаления камней и шейки в полости пузыря появляются капли светлой желчи, значит пузырный проток проходим. 

В сомнительных случаях  проходимость пузырного протока  можно проверить осторожным зондированием со стороны вскрытого пузыря. После удаления камней слизистую желчного пузыря протирают марлевыми тампонами и в полость его вводят толстой резиновый дренаж, который фиксируют одним или двумя кисетными швами (рис. 625). Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу поперечной мышцы живота несколькими кетгутовыми швами с одной и другой стороны от дренажа (рис. 626). Чтобы предупредить образование губовидного свища, не следует подшивать стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку для лучшей фиксации подшивают одним шелковым швом к коже. Если брюшную полость необходимо дренировать, то к сальниковому отверстию подводят марлевый дренаж, периферический конец которого укладывают в нижний угол раны. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. 

Если  желчный пузырь сморщен или расположен так, что его невозможно подвести к передней брюшной стенке, то производят холецистостомию на протяжении. Вначале тщательно фиксируют дренаж кисетными швами к стенке желчного пузыря. Затем желчный пузырь и резиновую трубку отгораживают марлевыми тампонами и концы их выводят в рану передней брюшной стенки (рис. 627). Брюшную стенку зашивают послойно — так, чтобы не сдавливать резиновой трубки и тампонов. В дальнейшем, на 7—9-й день после операции, марлевые тампоны извлекают.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ 

Эта операция имеет  некоторые преимущества перед холецистогастростомией, так как отток желчи осуществляется непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Однако из-за технических трудностей она не всегда выполнима.

После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку сближают до соприкосновения. Иногда для облегчения сближения можно на небольшом  протяжении выделить субсерозно дно  пузыря, а также верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную кишку и дно пузыря прошивают двумя швами-держалками на расстоянии 3—4 см друг от друга. В промежутке между швами-держалками накладывают соустье (рис. 635). Техника наложения соустья такая же, как и при холецистогастростомии. 

Рану  передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо, а в сомнительных случаях  к сальниковому отверстию подводят дренаж.

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ

Соустье желчного пузыря с тощей кишкой может быть наложено впереди или позади поперечной ободочной кишки. Чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой (рис. 636). 

П. А. Герцен предложил накладывать Y-образное соустье между желчным пузырем и тощей кишкой, но этот вариант соустья более сложный.

Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого  в желчный пузырь применяют функциональное выключение приводящей петли холецистоэнтероанастомоза. Для этого на приводящей петле кишки создают ряд заслонок путем наложения на стенку ее в поперечном направлении серозно-мышечных швов [Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и др.].

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (CHOLECYSTECTOMIA)

Показанием к  операции являются: желчнокаменная болезнь, острые и хронические холециститы, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Операцию производят чаще под наркозом, реже под местной анестезией. Имеется два способа удаления желчного пузыря: от дна к шейке и от шейки ко дну. Техника выполнения последнего способа более сложна и поэтому применяется реже.

• Удаление желчного пузыря от дна к шейке
• Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
• Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах

УДАЛЕНИЕ  ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА К ШЕЙКЕ 

Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают  ранорасширителем и приступают к  осмотру желчного пузыря.

Нередко при  острых и хронических воспалительных процессах в пузыре имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений.

После рассечения сращений производят осмотр и ощупывание желчного пузыря и внепеченочных  желчных протоков с целью выявления камней, рубцовых сужений и опухолей. Для полной уверенности в проходимости внепеченочных желчных протоков производят холангиографию на операционном столе.

С этой целью  пунктируют желчный пузырь или общий  желчный проток и вводят 8—10 мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола. Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения контраста в желчные пути производят рентгенографию. Полученные после проявления холангиограммы доставляют в операционную для их оценки.

Закончив ревизию  желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую  сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.

Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем  окончатым зажимом захватывают  дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке (рис. 637), перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного протока (рис. 638). Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают (рис. 639). После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря. 

В последнее  время некоторые хирурги применяют  наложение на культю протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ).

Как правило, после  холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или менее выраженное кровотечение. Последнее обычно останавливают  прижатием сухой или смоченной  в горячем физиологическом растворе салфеткой. После этого перитонизируют культю пузырного протока и ложе пузыря, сшивая края брюшины кетгутовым швом (рис. 640). При флегмонозном или гангренозном холецистите ложе желчного пузыря не перитонизируют, а подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку. 

Закончив  перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают брюшную  полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из печени.

Брюшную полость  после холецистэктомии дренируют  несколькими (двумя—тремя) марлевыми  тампонами длиной 30—40 см, которые  подводят к культе пузырного протока  и ложу желчного пузыря. Между тампонами  вставляют резиновый дренаж. Если необходима более обширная тампонада, то дополнительно вводят еще один или два тампона.

Рану брюшной  стенки зашивают послойно — так, чтобы  выведенные тампоны не были сдавлены.

Тампоны удаляют  в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-й день.

УДАЛЕНИЕ  ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ КО ДНУ (РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ)

При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего  контурирования желчного протока следует  захватить желчный пузырь ближе  к шейке окончатым зажимом  Люэра и несколько натянуть его. Под брюшину вдоль пузырного протока и частично по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки вводят раствор новокаина и рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно выделяют со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий желчный проток.

Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку протока и обработку  его культи производят так же, как  и при выделении пузыря от дна к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии (рис. 641). Для облегчения этого этапа операции пузырную часть протока подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, или, чаще, вместе с листками брюшины. После этого брюшину, покрывающую желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к печени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и удаляют его (рис. 642). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше.