Терренкур как одна из форм ЛФК в реабилитации больных

Индивидуальный метод применяют у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде, у тяжелых больных с ограничением двигательной способности (параличи, перелом позвоночника, на вытяжении и др.).

Групповой метод применяется в группе однородных по заболеванию больных. При подборе групп исходят из нозологических форм, а при проведении занятий – основываются на функциональном состоянии больных.

Kонсультативный (самостоятельный) метод рекомендуется, когда больной выписывается из больницы, и дома он самостоятельно проводит занятия лечебной физкультурой (как правило, в форме лечебной гимнастики). Обычно больного обучают комплексу ЛГ в больнице, а при выписке ему выдают комплекс упражнений лечебной гимнастики на руки.

Утренняя гигиеническая гимнастика имеет большое оздоровительное значение. Она проводится после ночного сна, в домашних условиях или при санаторно–курортном лечении в сочетании с воздушными ваннами и гидропроцедурами.

Дозированные прогулки (ходьба) являются естественным видом передвижения. Ходьба оказывает умеренное воздействие на кардиореспираторную систему, полезна выздоравливающим при заболеваниях сердечно–сосудистой и дыхательной системы, при неврозах и др. Прогулки используют в больницах, но особенно широко при санаторно–курортном лечении. Нагрузку при ходьбе регулируют темпом, рельефом местности, величиной дистанции, длиной шага. Благоприятным фактором является и то, что ходьба проводится на свежем воздухе (парк, сквер, сад, курортная зона и др.)

Дозированное восхождение (терренкур) является разновидностью ходьбы. В отличие от дозированных прогулок по ровной местности, маршруты терренкура проходят с использованием пересеченной местности в условиях санаторно–курортной зоны. Величина физической нагрузки зависит от длины маршрута (обычно 500, 1500, 3000 м), рельефа местности, темпа, количества остановок. Терренкур показан при заболеваниях кардиореспираторной системы, неврозах, эндокринных заболеваниях, при ожирении и др.

Ближний туризм состоит обычно из пешеходных прогулок в течение 1–3 и более дней и рассматривается как метод тренировки всего организма. Ближний туризм применяется в санаторно–курортном лечении, а также на туристских базах. Прогулки могут проводиться на лодках, велосипедах, лошадях и др. Смена разнообразных рельефов местности, солнечные и воздушные ванны – все это благоприятно действует на психику больных [16].

1.2. Значение двигательных  режимов в организации  реабилитации  больных

В организации лечебного процесса в больницах двигательный режим  – один из важных факторов.

Пассивный режим (гиподинамия) отрицательно сказывается на выздоровлении больных.

Активный режим (при соответствующих медицинских показаниях) способствует развитию положительных эмоций, усилению обменных процессов, регенерации тканей, улучшению функций сердечно–сосудистой системы и др. При назначении активного режима необходимо исходить из особенностей и течения заболевания, возраста, профессии, а также бытовых условий, состояния тренированности и т.д.

Режим покоя (щадящий) рассчитан на лиц, истощенных, ослабленных, утомленных, с явлениями астении, после перенесенных сложных оперативных вмешательств, сердечно–сосудистых заболеваний и др. Назначенная больному ЛГ должна соответствовать клиническому течению заболевания, функциональному состоянию пациента и его приспособляемости к физическим нагрузкам [12].

Режим I, постельный (режим покоя) подразделяют на две фазы: А – режим постельный строгий, с соблюдением режима покоя; Б – режим постельный облегченный (расширенный) с постепенным расширением двигательной активности больного (повороты, положение сидя и др.).

Содержание режима: пребывание в  постели чаще в положении лежа на спине или полусидя. При общем  удовлетворительном состоянии допускаются  активные и неторопливые повороты в  постели, кратковременное (2–3 раза в день по 5–30 мин) пребывание в постели в положении сидя, активный прием пищи и активный туалет. Утренняя гимнастика и ЛГ в постели в зависимости от медицинских показаний. Обязательное проветривание и влажная уборка палаты несколько раз в день.

Режим II, полупостельный (палатный). Содержание режима: переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или в кресле (2–4 раза в день по 10–30 мин). Спустя несколько дней – переход в положение стоя и ходьба по палате с последующим отдыхом в положении сидя или лежа. В этом периоде больной самостоятельно осуществляет изменение положения в кровати, кресле, туалет и прием пищи. Чередует ходьбу с отдыхом в кресле (на стуле). Утренняя гимнастика, гигиеническая гимнастика – по индивидуальным показаниям.

Режим III, свободный (тренирующий). Содержание режима: свободная ходьба по отделению. Ходьба по лестнице с 1–го по 3–й этажи с отдыхом. Прогулка на воздухе по 15–30 мин с отдыхом. Утренняя гимнастика и ЛФK применяются по медицинским показаниям.

В условиях санаторно–курортного лечения больных с заболеваниями сердечно–сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения используют три вида режимов – щадящий, щадяще–тренирующий и тренирующий. Режим движения необходимо устанавливать строго индивидуально в зависимости от личности больного, особенностей его характера и заболевания. Режим движений должен включать конкретные мероприятия. Индивидуальный режим движения и покоя определяется лечащим врачом в каждом отдельном случае в зависимости от медицинских показаний, профиля и географического расположения курорта, а также сезона и предусматривать последовательность применения различных элементов ЛФK на протяжении дня, сочетание с применением всех остальных лечебных факторов данного курорта. Правильно разработанный и точно выполненный режим движений сам по себе является мощным фактором в лечении больных на курортах и санаториях.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при реабилитации больных выделяет два периода: больничный, и послебольничный [1].

Одной из характерных особенностей ЛФK является процесс дозированной тренировки. Тренировка в ЛФK пронизывает весь период применения физических упражнений с лечебной целью, в то время как другие методы лечения подчас бессильны обеспечить функциональное восстановление пораженных систем. В лечебной физической культуре различают тренировку общую и специальную.

Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, на ней используются самые разнообразные виды общеразвивающих и развивающих физических упражнений.

Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. На ней используют виды физических упражнений, оказывающие непосредственное воздействие на область травмы или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (дыхательные упражнения при легочных заболеваниях, упражнения при травмах и заболеваниях суставов и т.д.).

Упражнения в равновесии используют для совершенствования координации движений, улучшения нарушенных функций вестибулярного аппарата и др.

Рефлекторные упражнения – это упражнения, направленные на тренировку отдаленных от травмы мышц, например, применение упражнений для плечевого пояса будет оказывать рефлекторное воздействие на мышцы нижних конечностей, или движения в одной нижней конечности вызывает сосудистые изменения другой конечности.

Дыхательные упражнения занимают важное место при проведении ЛГ. Все дыхательные упражнения условно подразделяют на динамические и статические. Динамические дыхательные упражнения – это сочетание движений и дыхания; статические – без движения; при активных дыхательных упражнениях методист ЛФK сдавливает грудную клетку на выдохе больного (так называемая активизация дыхания). Дыхательные упражнения бывают с задержкой дыхания и с активным (продолжительным) выдохом [18].

При назначении больному ЛФK в поликлинике (или ВФД, амбулатории, в домашних условиях) следует учитывать его двигательную активность (тренированность) в повседневной жизни, его профессию, возраст, пол.

Степень интенсивности физических нагрузок, их объем должны соответствовать  режиму двигательной активности, назначенному врачом: щадящий режим, щадяще–тренирующий и тренирующий.

При тестировании больных перед  выпиской из стационара определяют толерантность  к физическим нагрузкам. При самостоятельном  выполнении физических упражнений (ходьба, бег, дыхательные и общеразвивающие упражнения, плавание и др.) тоже необходимо знать реакцию организма.

При санаторно–курортном лечении двигательная активность для больных сердечно–сосудистыми заболеваниями составляет: при щадящем режиме – 4–5 ч, при щадяще–тренирующем – 5–7 ч, при тренирующем режиме – 6–8 ч.

Тот или иной вид физической деятельности больного контролируется по ЧСС при  предварительном тестировании на велоэргометре (или тредмиле, степ–тесте), где определяется его толерантность к физической нагрузке. Тестирование позволяет судить о функциональном состоянии кардиореспираторной системы, от которой в большей степени зависит переносимость больным физических нагрузок.

Достигнутая при пороговой физической нагрузке ЧСС, электрокардиографические показатели, артериальное давление служат исходными данными для дозирования  физической нагрузки (лечебная гимнастика, ходьба, бег, игры и другие виды физической деятельности).

Поскольку пороговый пульс фиксируется  при появлении неблагоприятных (патологических) изменений на ЭKГ, то при выполнении физических нагрузок в повседневной и профессиональной деятельности (работе), а также при выполнении тренирующих физических нагрузок нельзя допускать подобных изменений в работе сердца.

Необходимо соблюдать принцип  постепенности повышения физической нагрузки с целью адаптации к  ней кардиореспираторной системы.

Kонтроль за реакциями кардиореспираторной системы больных на физические нагрузки позволяет выбрать адекватные физические нагрузки и оценить их эффективность при комплексной реабилитации, чаще циклического характера (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, бег, плавание и др.).

При сердечно–сосудистых заболеваниях контроль ЧСС (особенно телеметрический) позволяет избежать перегрузок, и в то же время поддерживать необходимый тренирующий эффект от применения физических нагрузок.

Для расширения двигательного режима больным с заболеваниями сердечно–сосудистой системы (при переходе с постельного режима на палатный, а затем – на тренирующий режим) используют ортостатическую пробу и пробу Ромберга для оценки реакции сердечно–сосудистой системы на физическую нагрузку.

У пациентов с травмами и заболеваниями  опорно–двигательного аппарата, а также у хирургических больных в послеоперационном периоде эффективность применения ЛФK оценивается с помощью контроля за состоянием нервно–мышечного аппарата (тонус мышц, динамометрия, пневмотонометрия и др.) [14].

1.3. Ходьба человека (понятие, виды и задачи).

Ходьба человека – наиболее естественная локомоция человека. Это автоматизированный двигательный акт, осуществляющийся в результате сложной координированной деятельности скелетных мышц туловища и конечностей.  Ходьба является разновидностью двуногого передвижения, при котором опора на одну ногу циклично сменяется двуопорным периодом, а затем опорой на другую ногу. При ходьбе контакт с опорой не теряется, в отличие от бега, при котором двуопорные периоды заменяются отрывом от опоры обеих ног – периодом полета. Она является самым доступной формой оздоровительной тренировки, одна разновидностью аэробной нагрузки [7].

Каждому человеку свойственна  своя, в определенной степени уникальная манера ходьбы. Рисунок ходьбы может  специфически меняться в зависимости  от свойств поверхности, по которой  идет человек, его эмоционального состояния  и других факторов.

Ходьба складывается из шагов. Каждый шаг представляет собой элементарный локомоторный цикл, состоящий из двух основных фаз:

1) фазы переноса, во время  которой происходит перенос стопы  в воздухе на следующую позицию, 

2) фазы опоры, во время  которой стопа контактирует с  поверхностью. В норме продолжительность  фазы опоры составляет 60%, а фазы  переноса – 40% от времени каждого цикла. Опорные фазы обеих ног по времени накладываются друг на друга, и в течение примерно 20% от продолжительности каждого локомоторного цикла человек опирается на обе ноги [4].

При увеличении скорости ходьбы время опоры на обе ноги уменьшается, но относительно удлиняется период опоры  на одну ногу.

Ритмичные движения ног при  ходьбе возникают благодаря попеременному  сокращению сгибателей и разгибателей и требуют тесной координации  движений обеих ног. Длина, направление, скорость каждого шага корригируются  в зависимости от окружающей среды [8].

Таблица 1.2 – Виды ходьбы

Как естественной локомоции:	Как спортивной и  оздоровительной локомоции:	Как военно–прикладной локомоции
Ходьба нормальная Патологическая ходьба: при нарушении подвижности в суставах при утрате или нарушении функции мышц при нарушении масс–инерционных характеристик нижней конечности (Например, ходьба на протезе  голени, бедра) Ходьба с дополнительной опорой на трость (на две трости)	Ходьба спортивная Ходьба на лыжах Ходьба оздоровительная Терренкур Ходьба нордическая (Скандинавская ходьба) (с опорой на палки)	Маршировка  (организованная ходьба, упражнение в мерном хождении правильными построенными рядами)

 

Задачи ходьбы как важной локомоторной функции [7]:

• Безопасное линейное поступательное перемещение тела вперёд (главная задача).
• Удержание вертикального баланса, предотвращение падения при движении.
• Сохранение энергии, использование минимального количества энергии за счёт её перераспределения в течение цикла шага.
• Обеспечение плавности передвижения (резкие движения могут являться причиной повреждения).
• Адаптация походки для устранения болезненных движений и усилий.
• Сохранение походки при внешних возмущающих воздействиях или при изменении плана движений (Стабильность ходьбы).
• Устойчивость к возможным иннервационым и биомеханическим нарушениям.
• Оптимизация передвижения, прежде всего, повышение эффективности безопасного перемещения центра тяжести с наименьшим расходом энергии.