Современный методы диагностики ишемической болезни сердца

Стенокардия при АГ

АГ часто сопутствует  стенокардии, особенно у пожилых. Доказано, что АГ является существен- ным и независимым ФР развития атеросклероза, а также ССО: СН, ИМ, МИ. По современным дан- ным более чем у 60% больных ИБС определяется АД > 140/90 мм рт.ст. Исследование АТР, прове- денное в2001г в России, зарегистрировало АГ у 82% больных Ст Ст. Мета-анализ 17 многоцентровых исследований убедительно доказал, что снижение АД уменьшает вероятность сердечнососудистой смерти и ССО. Снижение САД, на 10-12 мм рт.ст. сопровождает- ся сокращением смертности от ССЗ на 21%, общей смертности — на 13%, случаев ИБС — на 16%, час- тоты МИ — на 38%.

Особенности диагностики стенокардии на фоне АГ

При высоком  АД не рекомендуется проводить нагрузочные пробы. Некоторые: антигипертен- зивные средства (β-АБ, АК) одновременно ока- зывают антиишемичес-кое действие и на фоне их приема результаты нагрузочных проб могут быть неинформативными. Наиболее информативным исследованием при сочетании СтСт напряжения и АГ является одновременный бифункциональный мониторный контроль АД, ЧСС и ЭКГ. При интерпретации результатов нагрузочных проб необходимо учитывать наличие ГЛЖ. При сочетании АГ и Ст Ст целесообразно под- держание АД < 130/80 мм рт.ст., как и при сопутс- твующих СД и хронической почечной недостаточ- ности.  

Стенокардия при СД

СД рассматривают  как независимый ФР ИБС. Большинство больных СД погибают от ССО, при этом осложнения ИБС занимают ведущее место среди причин смерти. Сочетание СД и ИБС неблагоприятно сточки зрения прогноза, особенно при неконтролируе- мой гипергликемии. Диагностика ИБС на фоне СД нередко затруднена. Немедикаментозные профи- лактические мероприятия, подбор антиан-гиналь- ной и антишемической терапии при сочетании СДсИБС имеют ряд особенностей. 

Особенности развития и течения  ИБС при СД:

• риск развития ИБС у больных СД повышен в 3—5 раз, течение ИБС на фоне СД зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести СД; осложнения ИБС развиваются на фоне СД рань- ше, чем при его отсутствии; к 5ft-летнему возрас- ту у 40—50% больных СД возникает, по меньшей мере, одно из ССО; • ИБС на фоне СД во многих случаях протекает бес- симптомно как ББИМ, вплоть до безболевых ИМ; • ИБС на фоне СД нередко осложняется неста- бильной стенокардией, ИМ, угрожающими жиз- ни нарушениями сердечного ритма; • при ИБС на фоне СД быстрее развивается ХСН, в т.ч. после ИМ; • при ИБС у больных СД часто диагностируется диф- фузное поражение КА, включая дистальные участ- ки коронарного русла, что затрудняет КШ и ЧKB; • СД — независимый ФР смерти при ИБС. Улиц, страдающих СД, помимо гипергликемии, присутствуют, как правило, дополнительные ФР развития и неблагоприятных исходов ИБС.

Особенности диагностики ИБС  у больных СД

• ИБС при  СД встречается у мужчин и женщин в бо- лее молодом возрасте, чем при отсутствии СД. • При СД ИБС нередко носит безболевой харак- тер, что затрудняет своевременную диагностику и начало лечения. У больных СД следует более активно внедрять скрининговые исследования, позволяющие выявить ИБС: обычные и визуали- зирующие нагрузочные тесты, СМ ЭКГ, особенно при сопутствующих ФР. • Отмечается растущий интерес к использованию сцинтиграфии миокарда и других методов диа- гностики ББИМ у больных СД. Имеются дан- ные о том, что у таких пациентов развивается субклиническая дисфункция желудочков, кото- рая оказывает негативное влияние на перено- симость ФН. План обследования больных СД с явными признаками ишемии миокарда сходен с таковым у больных без СД. Показания к пробе с ФН, сцинтиграфии миокарда и КАТ являются со- поставимыми. Доля ССЗ в структуре смертнос- ти больных СД составляет 80%, поэтому следует подчеркивать важность ранней их диагностики и агрессивного лечения. 

Кардиальный синдром X

У значительной части больных, особенно жен- щин, которым проводится КАГ для уточнения причины боли в груди, отсутствуют значимые атеросклеротические изменения в КА. Нормаль- ными или малоизмененными находят КАпри КАГ у~ 10% лиц с приступами стенокардии. Положи- тельные результаты нагрузочных проб отмечают- ся у 10—20% лиц с нормальными КА и жалобами на боли в груди. Обычно это больные в возрасте30-45 лет, чаще женщины, как правило, без ФР атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ. Симптомы. Менее чем у 50% больных с кар- диальным синдромом X наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части — бо- левой синдром в груди атипичен. Несмотря наати- пичность, боли при этом синдроме бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни (КЖ), но и трудоспособ- ность. У многих больных с кардиальным синдро- мом X имеют место снижение внутреннего боле- вого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутрен- них органов, нарушение функции эндотелия. Сопутствующие кардиальному синдрому X сим- птомы напоминают нейро-пиркуляторную дис- тонию. Нередко кардиальный синдром X обнару- живают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требу- ет консультации у психиатра. Диагностика. Хотя отсутствует общепринятое определение синдрома X, его клиническая картина предполагает наличие 3 признаков: • типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое); • положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, де- фекты перфузии миокарда на сцинтиграммах); • нормальные КА на КАГ. По своим последствиям синдром X опасен в той же мере, что и Ст Ст. Однако клинические проявления у больных с синдромом X очень ва- риабельные, а кроме стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя. У части больных с синдромом X удается продемонстрировать наличие микрососудистой дисфункции. Это состояние называют ≪микросо- судистой стенокардией≫. У пациентов с болью в груди и «нормальными» КА часто определяется АГ, сочетающаяся с гипер- трофией желудочков. Гипертоническое сердце ха- рактеризуется эндотелиальной дисфункцией КА, изменениями ультраструктуры миокарда и коро- нарного русла и снижением коронарного резерва. Вместе или отдельно эти изменения ухудшают ко- ронарный кровоток и могут вызвать стенокардию. В таких случаях основное значение имеет контроль АГ, позволяющий восстановить функциональную и структурную целостность сердечно-сосудистой системы. С помощью адекватных провокационных проб необходимо исключить спазм КА. Критери- ем эндотелиальной дисфункции может служить уменьшение дилатации эпикардиальной КА в от- вет на введение ацетилхолина.__ Провокационная проба с ацетилхолином вы- полняет двойную функцию, позволяя исключить вазоспазм и выявить эндотелиальную дисфунк- цию, которая может ассоциироваться с неблаго- приятным прогнозом. Необходимо подчеркнуть, что прогноз при синдроме X благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. Пациен- та следует информировать о доброкачественном течении заболевания. Таким образом, кардиальный синдром X диа- гностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания КА. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и ФР ССЗ, результатов неинвазивных нагрузоч- ных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями и дисфункцией других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), некоторыми заболе- ваниями и клапанными аномалиями сердца — ва- зоспастической стенокардей, пролабированием митрального клапана. Следует дифференциро- вать кардиальный синдром X от кардиалгии, свя- занных с нарушением моторики пищевода (спазм, желудочно-пище-водный рефлюкс и др.), фибро- миалгией и остеохондритом.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список использованной литературы:

1. Чазов Е.И -  Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний
2. ВНОК - Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии
3. Амосова Е.Н.-Клиническая кардиология
4. Оганов Р.Г.-Национальные клинические рекомендации
5. Перепеча Н. Б. - Кардиология. Руководство для врачей
6. Моисеев В. С. - Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп
7. Л.Лилли - Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы