Современный методы диагностики ишемической болезни сердца

шунтирования (КШ): наличие ангинозного синдрома, отрицательной  динамики на ЭКГ, повыше-

ние маркеров повреждения  миокарда.

- Плановая КАГ:

• объективные  признаки ишемии миокарда;

• преходящие изменения  ишемического характера,

зарегистрированные  на ЭКГ покоя или по данным СМ ЭКГ;

• положительная  проба с ФН (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда);

• приступы стенокардии  напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии;

• ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала ИМ);

• критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования;

• наличие в  анамнезе опасных желудочковых нарушений  ритма с высоким риском клинической

смерти, указание на клиническую ВС;

• перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста;

• дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в

т.ч. атипичный  болевой синдром, ГКМП, дилатационная  кардиомиопатия (ДКМП) и др.;

• социальные показания  при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда,

при условии, что  профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, води-

тели);

• после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное про-

ведение КАГ, нередко  в сочетании с внутри -сосудистым ультразвуковым исследованием.

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.

Относительные противопоказания к  КАГ

• Острая почечная недостаточность;

• Хроническая  почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160— 180 ммоль/л);

• Аллергические  реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;

• Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;

• Выраженные коагулопатии;

• Тяжелая анемия;

• Острое нарушение  мозгового кровообращения;

• Выраженное нарушение  психического состояния больного;

• Серьезные  сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или рез-

ко увеличивающие  риск последующих лечебных вмешательств;

• Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного

вмешательства, КШ);

• Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;

• Декомпенсированная СН или острый отек легких;

• Злокачественная  АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;

• Интоксикация сердечными гликозида-ми;

• Выраженное нарушение  электролитного обмена;

• Лихорадка  неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;

• Инфекционный эндокардит;

• Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания; Основные задачи КАГ

• Уточнение  диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных мето-

дов обследования;

• Определение  возможности ревас-куляризации миокарда и характера вмешательства — чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или КШ.

Показания для назначения КАГ  больному Ст Ст при решении вопроса о возможности выполне-

ния ЧKB или КШ:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии

• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

• наличие у  больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;

• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

• раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес);

• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (води-

тели общественного  транспорта, летчики и др.).

Таким образом, чем больше выражена клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о

реваскуляризации  миокарда.

Частота серьезных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2%, общая час-

тота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) ~ 0,1-0,2%. 

Особенности диагностики стабильной стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях

Стенокардия у молодых

Согласно многоцентровым исследованиям Ст Ст у молодых встречается в 0,4— 1,6% случаев. Основными ФР Ст Ст у молодых являются: АГ, табакокурение, ДЛП, СД, метаболический синд- ром (МС), отягощенная наследственность. Часто у молодых присутствуют причины сим- птоматической стенокардии (без стенозирующего атеросклероза):

• аномалии КА

• коронарииты

• аортальные пороки сердца

• ΓΚΜΠ

• ДКМП

• глж

• синдром чрезмерного  физического напряжения у спортсменов и у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом в статическом режиме. 

Стенокардия у женщин ФР ИБС у женщин

В развитых странах  мира ССЗ являются главной причиной смерти женщин в возрасте > 60 лет. ДЛП — важный ФРулиц обоего пола. При индексе атеро- генности (ИА) > 7,5 вероятность развития ИБС оди- накова у мужчин и женщин независимо от возрастай наличия другихФР. У женщин молодого и среднего возраста уровень ХСЛВП в среднем на 10мг/дл выше, чем у мужчин соответствующего возраста. Однако низкое содержание ХС ЛВП и повышенный уровень липопротеина (а) (Лп (а)) у женщин являются наибо- лее значимыми ФР. Наличие СД у женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС. В возрасте > 50 лет у женщин более высок, чем у мужчин, риск развития АГ. Связь курения с возникновением ИМ у женщин так же сильна, как у мужчин. Риск развития ИМ у ку- рящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих. У женщин выявлены такие специфичес- кие ФР, как преждевременная менопауза и использо- вание гормональных контрацептивных препаратов. Применение этих препаратов усиливает риск разви- тия АГ, которая исчезает через несколько месяцев после их отмены. При приеме контрацептивных пре- паратов возможно развитие НТГ или СД. Резистентность молодых женщин к возник- новению ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста частично объясняют тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, кото- рый существенно зависит от гормонального стату- са женщины. Эстрогены повышают концентрацию ХСЛВП и снижают ХСЛНП, а прогестерон оказы- вает противоположное действие. Дефицит эстрогенов сопровождается усилением вазоспастических реакций и ростом агрегации тром- боцитов. Уровень антитромбина III, представляющего собой естественный защитный фактор против свер- тывания крови, у мужчин начинает снижаться после 40 лет, тогда как у женщин этого не происходит. Проспективные, рандомизированные исследо- вания не подтвердили сообщений о профилакти- ческом влиянии гормональной заместительной терапии в отношении развития коронарного ате- росклероза и его клинических проявлений.  

Диагностика ИБС у женщин

Интерпретация боли в груди у женщин молодого и среднего возраста представляет собой трудную задачу. Классические проявления СтСт, являющи- еся надежным признаком стенозирующего коро- нарного атеросклероза у мужчин, отличаются от таковых у женщин. С другой стороны, жалобы, ха- рактерные для типичной стенокардии, и даже объ- ективные признаки ишемии миокарда у молодых женщин многие врачи ошибочно связывают с не- кардиальными причинами. Дополнительные труд- ности создают повышенная распространенность коронароспазма и синдрома X у женщин в предме- нопаузе и высокая частота ложно-положительных результатов проб с ФН. Частота истинно- и ложно-положительных результатов идентична у мужчин и женщин, если они соответствуют друг другу по наличию и тяжести ИБС. Однако эти трудности не должны быть поводом для отказа от адекват- ного обследования (в частности, использования неинвазивных методов для стратификации риска), лечения и вторичной профилактики у женщин. Ве- роятность проведения операции КШ при наличии подтвержденных при КАГ выраженных стенозов КА у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Врачи склонны диагностировать ИБС у женщин неинва- зивными методами и лечить их консервативно. Обследовать женщин с болями в области сердца сложнее, чем мужчин, учитывая различия в клини- ческих проявлениях и преобладание в научной ли- тературе данных, полученных у мужчин. Имеются многочисленные различия в эпидеми- ологии и первичных проявлениях КБС у мужчин и женщин. Ст Ст является самым распространенным первым симптомом ИБС у женщин, в то время как у мужчин чаще регистрируют ИМ и ВС. Частота смер- ти от ИБС и нефатального ИМ в любом возрасте у мужчин выше, чем у женщин. В молодом возрасте частота стенокардии у женщин ниже, однако после наступления менопаузы она больше, чем у мужчин. В некоторых эпидемиологических исследова- ниях частота стенокардии, которую определяли с помощью опросника Роуза, у женщин среднего и пожилого возрастов была выше, чем у мужчин тех же возрастов. Однако в популяционных исследо- ваниях частота смерти от ИБС у мужчин со стено- кардией была выше, чем у женщин. Диагностировать стенокардию у женщин труд- нее, чем у мужчин по нескольким причинам. У женщин чаще встречаются атипичные симптомы; мужчины и женщины по-разному воспринимают симптомы и описывают их. Корреляция между симптомами и наличием ≪вы- раженного≫ стеноза КА при КАГ у женщин слабее, чем у мужчин. В исследовании CASS значительный стенозирующий коронарный атеросклероз имели 62% женщин с типичной стенокардией, 40% с ати- пичной стенокардией и 4% с неишемической бо- лью. Это свидетельствует о более низкой частоте диагностики КБС, подтвержденной КАГ, с любыми типами боли в области сердца, включая типичную и атипичную стенокардию, а также кардиалгии. Результаты ЭКГ с ФН у женщин оказываются лож- ноположительными чаще (38-67%), чем у мужчин (7-44%), в основном за счет пониженной вероятнос- ти болезни. Однако частота ложноотрицательных результатов пробы у женщин ниже. Отрицательное предсказательное значение пробы с ФН у женщин высокое. Это означает, что отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном обследовании позволяет надежно исключить диагноз ИБС. Неоднозначность использования проб с ФН у женщин для диагностики стенози-рующего коро- нарного атеросклероза позволила некоторым ис- следователям высказать мнение о том, что пред- почтительным является проведение стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда. Эти методы являются надежным дополнением к ЭКГ сФН. Однако чувс- твительность сцинтиграфии миокарда с таллием у женщин может быть ниже, чем у мужчин. При интер- претации результатов исследования могут возник- нуть трудности, связанные с наличием артефактов (молочные железы). Этих проблем можно избежать при ЭхоКГ с фармакологическими пробами. В мно- гочисленных исследованиях продемонстрирована польза стресс-ЭхоКГ в качестве независимого пре- диктора развития ССО у женщин с подтвержден- ным или предполагаемым диагнозом ИБС. Несмотря на определенные ограничения, обыч- ная ЭКГ с нагрузкой позволяет избежать допол- нительных исследований без ухудшения точности диагностики. В дополнительных исследованиях нуждаются только 30% женщин, у которых не уда- ется установить или исключить наличие ИБС.

Клиническая картина ИБС

У женщин первым проявлением ИБС нередко бывает стенокардия, а не ИМ. У них ИБС чаще со- четается с АГ, СД, наличием в семейном анамнезе ИБС и ХСН. У женщин выше госпитальная леталь- ность в связи с ИМ, а также смертность в течение первого года после него. Первоначальные резуль- таты транслюми-нальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) у женщин создали представ- ление о том, что эта процедура у них менее успешна, чем у мужчин. Более поздние наблюдения показали, что женщины, направляемые на это вмешательство, старше по возрасту (половина из них > 65 лет), у них чаще имеют место АГ, нестабильная стенокардия, в 2 раза чаще ХСН ив 5 раз — СД. Несмотря на то, что частота непосредственных КАГ и клинического эф- фектов ТБКА одинакова у мужчин и женщин, гос- питальная летальность женщин значительно выше, чем мужчин — 2,6% vs 0,3%. У женщин в 1,4 раза выше, чем у мужчин, общая частота осложнений и в 5 раз летальность в ближайшие сроки после ТБКА, даже с учетом других ФР. При оценке долгосрочных эффектов отмечено, что у женщин чаще, чем у муж- чин, вновь развивается стенокардия после ЧKB. 

Стенокардия у пожилых

Согласно эпидемиологическим данным, распро- страненность ИБС резко увеличивается с возрас- том. Ст Ст встречается у 15—25% людей > 70 лет. Более чем в 50-% случаев смерть лиц > 65 лет насту-пает от осложнений ИБС. Учитывая, что население развитых стран заметно стареет, знание особеннос- тей течения заболевания, диагностики и лечения у пожилых приобретает принципиальное значение. Особенности ИБС в пожилом возрасте: • атеросклеротическое поражение нескольких КА; • чаще встречается стеноз ствола левой коронар- ной артерии (ЛКА); • систолическая и диастолическая дисфункции ЛЖ • наличие сопутствующих заболеваний — СД, ане- мия, гипотиреоз, ХОБЛ. деформирующий остео- артроз и др.; • выше распространенность атипичной стенокар- дии, ББИМ, вплоть до безболевых ИМ. 

Особенности диагностики

У пожилых с  подозрением на ИБС (стенокар- дию) особое значение приобретает тщательный сбор анамнеза, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, повышенную распространенность атипичной фор- мы стенокардии. Нередко эквивалентом стенокар- дии может быть одышка. Полезно знакомство с имеющейся медицинской документацией: амбула- торными картами, выписками из истории болезни, предыдущими ЭКГ, а также с перечнем принимае- мых лекарственных средств. Пожилые люди часто страдают заболеваниями, ухудшающими течение ИБС: СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ и др. У лиц пожилого возраста при ЭхоКГ важно оце- нить состояние клапанного аппарата и, прежде всего, аортального клапана, т. к. аортальный сте- ноз значительно усугубляет течение ИБС. Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено. Во-первых, людям пожилого возраста трудно выполнять. ФН на тредмиле и про- бу ВЭМ до субмаксимальной ЧСС из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двига- тельного аппарата, детренирован-ности. Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST у пожилых иногда затрудняют интерпретацию индуцированной ФН динамики ЭКГ, например, на фоне длительного приема сердечных гликози-дов. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют со всей определенностью поставить пожилому человеку диагноз ИБС, целесообразно назначение нагрузоч- ных визуализирующих тестов: ЭхоКГ с фармаколо- гической пробой, ЧПЭС, сцинтиграфия миокарда, при которых влияние гипервентиляции и ФН на опорно-двигательный аппарат минимальны. Чувствительность и специфичность нагрузоч- ной ЭхоКГ у них весьма высоки. Риск осложнений при плановых инва-зивных исследованиях у пожилых повышен незначитель- но, поэтому возраст не должен служить препятс- твием для направления больного на КАГ.__