Современный методы диагностики ишемической болезни сердца

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии, военно-полевой  терапии с курсом клинической  ревматологии ФУВ

Заведующий  кафедрой: д.м.н. профессор 

Зборовская  Ирина Александровна 
 
 
 
 
 
 

УИРС

Современный методы диагностики ишемической  болезни сердца. 
 
 
 
 
 
 
 

Подготовил: студент V курса лечебного факультета 17 группы Самохвалов А.Е.

Проверил: доцент, к.м.н. Трубенко Юрий Александрович 
 
 
 

Волгоград 2010 
 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, в  основе которого лежит  несоответствие между  по требностью миокарда в кислороде и  уровнем его поступления  с коронарным кровотоком.

Выделяют следующие  формы течения ИБС:

_ стабильная  стенокардия;

_ безболевая  ишемия миокарда;

_ вариантная  стенокардия (Принцметала);

_ стенокардия,  обусловленная дисфункцией или  спазмом микрососудов;

_ нестабильная  стенокардия;

_ инфаркт миокарда (ИМ);

_ сердечная недостаточность  (СН);

_ нарушения ритма  сердца;

_ внезапная смерть.

Эпидемиология

ИБС — крупнейшая проблема здравоохранения, ведущая  причина смертности. Ежегодно число  вновь заболевших исчисляется сотнями  тысяч. Распространенность заболевания  увеличивается с возрастом. Наиболее часто ИБС возникает у мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе. Стабильная стенокардия  является начальным проявлением  ИБС примерно в половине случаев, примерно у 50% больных с острым ИМ в анамнезе имеется стенокардия. 

Классификация

Согласно классификации  Канадского сердечно-сосудистого общества выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии:

I ФК. Приступы стенокардии редки и возникают при очень больших физических или психоэмоциональных нагрузках. 

_ II ФК. Легкое ограничение обычной, привычной для человека физической активности; приступы стенокардии появляются при обычных физических нагрузках (ходьба в обычном темпе, медленный подъем по лестнице, выход на холод). 

_ III ФК. Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности; боль появляется при ходьбе на небольшие расстояния (200—400 м), при подъеме по лестнице на первый этаж. 

_ IV ФК. Любая физическая активность вызывает стенокардию, приступы могут возникать даже в состоянии покоя. 

Диагностика стенокардии

Больным стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специаль- ные кардиологические неинвазивныеи инвазивныеисследования. Их используют для подтверждения ишемии миокарда у больных с предполагаемой стенокардией, идентификации сопутствующих со- стояний или ФР и оценки эффективности лечения. На практике диагностические и прогностические исследования проводятся одновременно, а мно- гие диагностические методы позволяют получить важную информацию о прогнозе. Ниже приводят- ся рекомендации по использованию различных диагностических методов. Специальные исследо- вания, которые широко применяют для стратифи- кации риска, рассматриваются отдельно.

Основные  клинические

Признаки

Клинический диагноз  стенокардии ставится на основании данных детального квалифициро- ванного опроса больного и внимательного изуче- ния анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, про- гноза, оценки эффективности лечения. Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщатель- но оценить жалобы больного (таблица 3). Боле- вые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих бааь факторов) присутствуют два из них. При некоро- нарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.  

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение: повышающие потребление кислорода: • несердечные: АГ, гипертермия, гипер-тиреоз, ин- токсикация симпатомимети-ками (например, ко- каином), возбуждение, артериовенозная фистула; • сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, та- хикардия; снижающие поступление кислорода: • несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочнаягипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоа- гуляция, полицитемия,лейкемия,тромбо-цитоз; • сердечные: врожденные и приобретенные поро- ки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ).  

Клиническая классификация болей  в груди (Diamond AG, 1983)

Типичная  стенокардия (определенная)

• Загрудинная  боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

• Возникает  при ФН или эмоциональном стрессе.

• Проходит в  покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

• Два из перечисленных  выше признаков.

Несердечная боль (не связанная  с ишемией миокарда)

• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков 

Физикальное обследование

При осмотре  больного необходимо оценить ин- декс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, па- раметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнару- жить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение рого- вицы глаза (≪старческая дуга≫) и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, под- ключичных периферических артерий нижних ко- нечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускульта- ции могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной об- ласти указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной ги- пертрофии или дилатации миокарда.  

Лабораторные  исследования

Лабораторные  исследования позволяют вы- явить ФРССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ише- мию миокарда. Минимальный перечень лабораторных показа- телей при первичном обследовании больного с по- дозрением на ИБС и стенокардию: • определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).  

Инструментальная

Диагностика

Инструментальные  методы диагностики СтСт:

• Электрокардиография (ЭКГ):

• Эхокардиография (ЭхоКГ);

• Нагрузочные  тесты;

• Стресс-визуализирующие  исследования;

• Коронароангиография (КАТ);

• Сциитиграфия миокарда;.

• Однофотонная позитронно-эмиссионная ком-

пьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);

• Компьютерная томография. 
 

ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, заре- гистрированная вовремя болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационар- ном наблюдении за больным. Во время ишемиимиокарда на ЭКГ фиксируются изменения конеч- ной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзи-торному горизонтальному или косонис- ходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о болеетяже- лойишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при предполо- жении о наличии спазма КА. В отличие от остро- го ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявле- ны признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертро- фиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца. Дифференциальная диагностика этих состо- яний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типич- ная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и руб- цовый периоды. При изменениях ЭКГ, обуслов- ленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, от- сутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.   

Рентгенография  органов грудной

Клетки

Этот метод  у больных Ст Ст не имеет особого диагностического значения и не позволяет стра- тифицировать риск. Рентгенограмма в стандарт- ных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий икаль-циноза структур сердца имеет прогностическое значение.  

ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последу- ющих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет воз- растающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувс- твительным и специфичным методом диагности- ки ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считает- ся методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст. Согласно многочисленным исследованиям и ме- та-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия поло- жительной пробы в диагностике КБС составляют: 23—100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно. Пробу с ФН следует проводить после тщатель- ного анализа симптомов и физического обследова- ния, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.  

Основные  показания к проведению

нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отде-

льных ее форм;

• определение  индивидуальной толерантности к

ФН (ГФН) у больных  с установленным диагнозом

ИБС и уточнение  ФК стенокардии;

• оценка эффективности  лечебных, в т. ч. хирурги-

ческих и реабилитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности  антиангинальных препа-

ратов. 

Абсолютными противопоказаниями к прове- дению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кро- вообращения, острый тромбофлебит, тромбоэм- болия легочной артерии, СН III-IV ФК согласноклассификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. 

Нецелесообразно выполнять нагрузочный  тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих забо- леваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой про- водимости и при лечении сердечными гликозида- ми. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65—75%, специфичность 50-70%. Результаты пробы с ФН оценивают на основа- нии не только изменений ЭКГ, но и уровня перено- симой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фикси- ровать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также из- мерять время до появления изменений на ЭКГ и/ или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и вы- раженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН. 

Причины прекращения пробы  с нагрузкой

- Появление симптомов,  например, боли в груди, усталости,  одышки, боли в ногах,

головокружения, головной боли, нарушения координации  движений.