Современный методы диагностики ишемической болезни сердца

- Сочетание симптомов  (например, боли) с выраженными изменениями  сегмента ST.

- Безопасность  больного:

• выраженная депрессия  сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным по-

казанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием

к прекращению  пробы);

• подъем сегмента ST ≥ 1 мм;

• выраженная аритмия;

• стойкое снижение систолического АД (САД) бо-

лее чем на 10 мм рт.ст.;

• высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастоли-

ческое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);

• достижение субмаксимальной (75% от макси-

мальной возрастной) ЧСС;

• как мера предосторожности по решению врача. 

Проба с ФН считается  ≪положительной≫  в плане диагностики ИБС. если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, еслиснижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. 

Результаты  пробы с ФН могут  быть неубе- дительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при от- сутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопеди- ческих проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероят- ность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследо- вание. ≪Нормальные≫ результаты пробы у боль- ных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА. Информативность теста с ФН может умень- шаться при приеме некоторых препаратов. Бета- адреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антаго- нисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагру- зочная проба. Если она проводится для того, что- бы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффек- тивность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая большую  важность этой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии про- тивопоказаний) стремиться к выполнению нагру- зочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора:

• при первичном  обследовании, если больной может

выполнять ФН и  возможна интерпретация ЭКГ;

• при ухудшении  симптомов у больного ИБС;

• при исследовании в динамике, если достигнут

контроль стенокардии. 

Чреспищеводная  предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)

Для диагностики  скрытой коронарной недоста- точности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности ми- окарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к ЧПЭС

- Невозможность  выполнения проб с ФН (ВЭМтест,  тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

- Неинформативность  пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по

ЭКГ или до субмаксимальной  возрастной ЧСС. Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же,

как и при  пробе сФН, только во внимание принимается  снижение сегмента ST в первых спонтанных

комплексах после  прекращения стимуляции сердца. 

Амбулаторное  мониторирование ЭКГ

Этот метод  целесообразен для выявления  при- знаков ишемии миокарда при повседневной актив- ности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ являет- ся депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительнос- ти не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из по- казаний к реваскуляризации миокарда. Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность — 61-85%. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН. Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, кото- рая сопровождается, как правило, подъемом сег- мента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудоч- ковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению. СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма, часто сопровожда- ющих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокар- дии при нормальной пробе с ФН. 

ЭхоКГ в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференци- альная диагностика снекоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесооб- разно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН. Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стра- тификации риска больных Ст Ст. 

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ  в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформатив- ных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосыл- кой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшеству- ют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающимикомпонентами каскада. Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Нагрузки, используемые при выполнении мето- дики стресс-ЭхоКГ. основаны на различных меха- низмах индуцирования ишемии: • физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная эргометрия и др.; • электрическая стимуляция сердца -ЧПЭС; • фармакологические — с добутамином, дипири- дамолом, аденозином, эргоновином, комбиниро- ванные пробы. Перспективным методом является тканевая допплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно оце- нить региональную скорость сокращения миокар- да. Количественный характер метода снижает вари- абельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ограничения, присущие рутинным доплер-ЭхоКГ методам, связанные с углом локации миокарда. 

Перфузионная  сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процес- се первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фрак- ции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является бо- лее физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Варианты  перфузионной сцинтиграфии мио- карда:

• двухмерная перфузионная сцинтиграфия мио-

карда.

• опэкт.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m. Чувствительность и специфичность сцинтигра- фии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90% и 70-75%, соответственно. Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинти- графии аналогичные. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Пре- имуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изу- чения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также от- сутствие облучения. Однако у 5—10% больных не удается получить адекватное изображение. Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравне- нию с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение при обследовании больных с низкой вероятнос- тью наличия КБС, прежде всего женщин, при не- однозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.  

Мультиспиральная

компьютерная  томография

(МСКТ) сердца и коронарных

сосудов

Показаниями для применения МСКТ сердца яв- ляются:

• определение  коронарного атеросклероза на ос- новании выявления и количественной оценки ко- ронарного кальциноза; 

• неинвазивная коронарография; неинвазивная шунтография (артериальные и ве- нозные шунты); 

• оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца; 

• КТ аорты, легочной артерии, периферических ар- терий и вен; Проведение МСКТ и электроннолу- чевой томографии с целью выявления кальцино- за КА оправдано в следующих случаях: 

• при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных при- знаков коронарного атеросклероза; 

• как начальный  диагностический тест в амбула- торных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при от- сутствии установленного диагноза ИБС; 

• как дополнительный диагностический тест у па- циентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ΦΡ при отсутствии установленного диагноза ИБС; 

• для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ише-мического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты). 

Инвазивные  методы изучения анатомии КА КАГ

КАГ в настоящее  время является основным ме- тодом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медика- ментозный или реваскуляриза-цию миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьше- нием диаметра его просвета по сравнению с необ- ходимым и выражается в%. До настоящего време- ни использовалась визуальная оценка:

• нормальная КА, измененный контур артерии без

определения степени  стеноза;

• сужение < 50%;

• сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия).

Существенным  считается сужение артерии >50%, а гемодинамически незначимым —  сужение

просвета сосуда <50%.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА;

• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коро-

нарного русла;

• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д.);

• спазм КА;

• миокардиальный мостик;

• степень коллатерального  кровотока;

• аномальную анатомию КА.

КАГ условно различается  по срокам выполнения

- Экстренная  КАГ (в течение 6 ч):

• в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме, реф-

рактерном к  адекватной терапии.

- Неотложная  КАГ (в течение 6—12 ч):

• ухудшение  состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирова-

ния стенокардии  напряжения;

• присоединение  приступов стенокардии покоя;

• отсутствие эффекта  от максимальной антианги нальной терапии;

• ухудшение  состояния больного после проведенной  эндоваскулярной операции или коронарного