Сифилис

Сифилитический  ренит.

     Один  из ранних и частых признаков встречается  в 70% всех случаев. Вначале появляются слизистые выделения, быстро преходящие в гнойные, засыхающие в темновато-бурого цвета корки. Последние забивают отверстия носа. Затрудняя дыхание и состояние. Процесс со слизистой оболочки может прейти на хрящ  кости и в результате нос деформируется (седловидный нос).

Изменения ногтей.

     Встречается в 30-35% случаев. У одни больных ногти  изящной миндалевидной формы, как  после маникюра, у других ломкие. Исчерченные продольно и поперечно.

Поражения костей.

     Отмечаются  очень часто. Остеохондрит Вегенера (расстройство энхондрального окостенения) сопровождается беспрерывным плачем, усиливающимся ночью (особенно при прикосновении к ребенку, при попытке его к движению. Нередко в результате остехондрита происходит постепенное отделение диафиза от эпифиза (ложный паралич Парро); пораженная рука, или нога не двигается поднятые они падают сразу, как парализованные. Реже поражаются фаланги пальцев, особенно основные, которые становятся веретенообразными (дактилиты).

Поражение печени и селезенки.

     Резкое  увеличение печени и особенно селезенки – почти постоянное явление. Они плотные, увеличены. Край их закруглен. Помимо явных проявлений сифилиса, у больных детей нередко отмечаются различные дистрофии асимметрии лица. Олимпийский лоб, широкий, высокий и выпуклый кпереди; ягодицеобразный череп с резко выступающими теменями и лобными буграми. Разделенными продольной впадиной и т.д. У многих детей в возрасте до 2-х лет врожденный сифилис вообще протекает латентно, без каких-либо клинических симптомов и диагностируется только положительным серологическим реакциям в крови.

Поздний врожденный сифилис.

     Заболевание проявляется чаще в возрасте от 6 до 15 лет. В соответствии с Международной  классификацией болезней все клинико  –серологические проявления врожденного  сифилиса после 2 лет относят к позднему врожденному процессу. Диагностируется он или у больных, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекая латентно.

     По  клиническим симптомам на коже, слизистых оболочках и внутренних органах поздний врожденный сифилис в основном идентичен проявлениям, которые наблюдается у взрослых больных с третичным приобретенным сифилисом.

     У больных с поздним врожденным сифилисом могут образоваться гуммы  или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система . в ряде случаев поздний врожденный сифилис ограничивается только этими симптомами, однако могут встречаться и другие поражения. Симптомы этих поражений разделяют на безусловные и вероятные.

     К безусловным (достоверным) признакам позднего врожденного сифилиса относится так называемая триада Гетчинсона:

1. аномалия развития зубов (на свободном крае верхних срединных резцов имеется полувогнутый край, зубы в форме отвертки, отстоят друг от друга, порой расходятся к наружи.
2. Паренхиматозный кератит (светобоязнь выраженный конъюнктивит и помутнение роговицы).
3. Поражение лабиринта (головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, глухота, рано возникающая глухота может быть причиной глухонемоты).

     Вероятным признакам позднего врожденного сифилиса. Которые значимы только в сочетании с положительными серологическим реакциями, патологическими изменениями спинномозговой жидкости, данными анамнеза, результатами обследования родителей. Относят саблевидные голени, радиальные рубцы Робинсона – Фурное, ягоцеобразный череп, деформации носа, сифилитические хориоретиниты и гониты. Некоторые формы нейросифилиса и поражения зубов. Кожные покровы нормальные или покрыта характерными рубцами поверхность костей то гладкая, то бугристая. Если процесс в кости не закончен, больные жалуются на боль и ломоту по ногам; реже встречается «сабельное предплечье».

     Рубцы Робинсона – Фурье располагаются  радиально вокруг углов рта. Губ, на подбородке и являются исходом диффузной папулезной инфильтрации в грудном возрасте. Клинически схожие рубчики могут оставаться после перенесения детьми кандидоза, пиодермии, ожогов.

     Ягодицеобразный («башенный») череп развивается в результате остеопериостита лобной и теменной костей и ограниченной гидроцефами, что наблюдается у детей и при рахите.

     Перенесенный  в раннем детстве сифилитический насморк может привести к недоразвитию костной или хрящевой части носа и образованию седловдной или  ступенчатой деформации носа (седловидный, лорнетовиный, «козлиный» нос). При позднем врожденном сифилисе на дне глаза можно наблюдать мелкие пигментированные участки. Процесс захватывает сосудистую оболочку глаза диск зрительного нерва. Хориоретинит бывает не только сифилитический. Но и туберкулезной этиологии.

     Артриты (гониты или синовиты) при позднем  врожденном сифилисе протекают хронически, ведут к тугопоодвижности коленных, локтевых суставов.

     Поражения нервной системы при позднем  врожденном сифилисе могут проявляться  в идее дисексоновской эпилепсии, гемипарезов, гемиплечий, расстройств речи, спинной сухотки и прогрессивного паралича. Следует подчеркнуть, что наличие перечисленных вероятных признаков и дистрофий дает основание лишь полагать, но не утверждать наличие врожденного сифилиса. Постановке  диагноза помогают результаты серологических исследований крови, особенно РИБТ.

     Врожденный  сифилис может наблюдаться в  третьем поколении. Описаны единичные  случаи сифилиса у четвертого поколения.

Прогноз.

     Чем раньше установлен диагноз и проведено лечение, тем прогноз лучше. У не леченных или плохо леченных больных женщин большая часть беременности заканчивается абортами, мертворождениями или рождением нежизнеспособных вскоре погибающих детей. Чем раньше происходит заражение плода, тем меньше шансов на благополучный исход беременности. Дети, не имеющие в момент рождения проявлений сифилиса, имеют больше шансов на жизнь. Своевременное лечение, хороший гигиенический режим и уход, грудное вскармливание значительно улучшают прогноз.

Лабораторная диагностика

Диагноз. Сифилис  обычно диагностируется на основании  анализа крови. Существует несколько  тестов на сифилис, включая как экспресс-тесты, удобные для массовых обследований, так и более точные и специфичные, но и более трудоемкие методы. Хотя ни один из этих методов нельзя считать абсолютно надежным для выявления первичного сифилиса, вторичный сифилис они позволяют обнаружить в 100% случаев. Очень важен также тщательный осмотр пациента в поисках признаков первичного или вторичного сифилиса. Шанкры на шейке матки или во влагалище можно обнаружить только при вагинальном исследовании, поскольку они обычно безболезненны. При микроскопическом исследовании жидкости, взятой из шанкра, в ней обычно обнаруживаются спиралевидные микроорганизмы.

Лабораторная диагностика основана главным образом на серологических реакциях. Реакция Вассермана с липоидными и трепонемными антигенами в сочетании с осадочными реакциями становятся положительной с 3-й нед. от начала заболевания у 100 % больных вторичным свежим сифилисом, у 98 % - рецидивным, у 95 % - вторичным латентным; несколько ниже процент положительных реакций при третичном (65-75 %) и латентном сифилисе (40-50 %). Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) особенно эффективна при врожденном и вторичном скрытом сифилисе, а при третичном сифилисе процент положительных реакций достигает 98 %. Кроме того, в раннем периоде первичного сифилиса используют РИФ, однако эта реакция недостаточно специфична.

Наиболее надежны  ИФА (определение IgM антител в реакции  ИФА возможно до появления шанкра), РИБТ, РИФ. Ранние стадии сифилиса можно распознать, используя метод микроскопии в темном поле (при отраженном свете) для выявления возбудителя в отделяемом из шанкра. На последующих стадиях заболевание диагностируют также путем определения в сыворотке крови антител (реагинов), которые вырабатываются организмом в ответ на появление в крови антигенов бледной трепонемы. Самый первый из таких серологических тестов – реакция Вассермана, предложенная в 1907 немецким бактериологом А.Вассерманом. В этой реакции в качестве антигена для определения антител используется полисахарид, сходный с аналогичным веществом клеточной оболочки бактерии. Современные серологические исследования, использующие липидный, или небактериальный (нетрепонемный), антиген, включают экспресс-метод определения сывороточных реагинов и специализированную флокуляционную пробу на сифилис. В других современных исследованиях применяется антиген из самих бактерий Treponema. Один из наиболее чувствительных и специфических тестов – флуоресцентный трепонемный тест на связывание антител. Реакция Вассермана с липоидными и трепонемными антигенами в сочетании с осадочными реакциями становятся положительной с 3-й нед от начала заболевания. 

Выделяют  три группы серологических методов исследования:

1. С использованием  липидных (реагиновых) диагностических  антигенов:

1. Микрореакции  с липидными, в т.ч. кардиолипиновыми  антигенами - микрореакции преципитации  МРП, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin - быстрый плазмареагиновый), CMF и др. Это экспресс-реакции, доступные практически во всех, даже неспециализированных лечебных учреждениях.

2. Реакции связывания  комплимента (РСК) с липидными  антигенами - реакция Вассермана.

3. Осадочные  реакции (реакция преципитации  Кана, цитохолевая реакция Закса-Витебского  и др.). В настоящее время практически утратили своё значение.

Схема RPR-реакции:

При заражении сифилисом в крови  появляются антитела, называемые реагинами. Для проведения RPR-теста используется реагент, включающий в себя классический VDRL-антиген (кардиолипин+лецитин+холестерин) с добавлением частиц графита, упрожающих визуальную оценку теста

Когда капля сыворотки крови больного, содержащая реагины, перемешивается на стекле с реагентом, образуются чёрные флоккуленты (хлопья), которые и являются признаком положительной реакции. При отсутствии реагиновых антител в сыворотке (в частности, в отрицательном контроле, проводимом с каждой серией исследований) флоккуляции не происходит и поверхность остаётся серой.

II. Групповые трепонемные  реакции. 

1. РСК с протеиновым  антигеном Рейтера.

2. Реакция иммунофлюорисценции (РИФ)

3. Реакция иммунного  прилипания (РИП)

Эта группа исследований позволяет идентифицировать микроорганизмы. относящиеся к роду Treponema, но не позволяют отличить виды трепонем (среди которых встречаются и неопасные, несифилитические трепонемы: Treponema buccalis, Treponema dentium, Treponema phagedenis, Treponema refrigens).

III. Видоспецифические  протеиновые трепонемные  реакции: 

1. Реакция иммобилизации  бледных трепонем (РИТ)

2. Реакция иммунофлюорисценции  с абсорбцией антител - РИФ-Абс (в англоязычном варианте FTA-abs) и её варианты (IgM-РИФ-Абс, 19SIgM- РИФ-Абс).

3. Реакция непрямой  гемагглютинации бледных трепонем (РНГА)

К этой группе принадлежат  наиболее специфичные методы обнаружения  бледных трепонем.

При массовых обследованиях (профосмотрах декретированных групп, обследованиях пациентов стоматологических лечебниц, экспресс-диагностики) наиболее широко используется микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном - МРП (зарубежные аналоги - VRDL, RPR), "в народе" не совсем правильно именуемая "реакцией Вассермана". Это отборочная реакция, простая в постановке и недорогая, но обладающая не самой высокой специфичностью. МРП дающая определённое количество ложноположительных результатов у людей, которые никогда не болели и на момент исследования не болеют сифилисом. Это возможно после вакцинации ("прививки"), у беременных женщин, больных сахарным диабетом, туберкулёзом, пневмонией, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусными инфекциями, аутоиммунными и ревматическими заболеваниями, при подагре, злокачественных опухолях, инфаркте миокарда, алкоголизме, наркомании, при носительстве несифилитических трепонем и т.д.). Поэтому все положительные в МРП пробы проверяются в специализированных лечебных учреждениях (кожно-венерологические диспансеры и т.п.) более сложными и дорогими, но более точными методами, относящимися ко II и III группам - РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигеном, реакция иммунофлюорисценции с адсорбцией антител - РИФ и реакция пассивной микрогемагглютинации (РПГА). При расхождении результатов исследований в качестве экспертной применяют РИТ, при отрицательном результате РИТ и 19SIgM- РИФ-Абс считается, что обследуемый не страдает сифилисом.