Сифилис

Дифференциальный  диагноз твердого шанкра.

     Отличить  твердый шанкр от других поражений  половых органов представляет известные  трудности, т.е. существует ряд заболеваний  различной этиологии, имеющих большое  сходство с сифилисом. Любые эрозивные или язвенные поражения на половых органах, в промежности и полости рта требуют лабораторных исследований.

     Особенностью  обследования больных с подозрением  на первичный сифилис является необходимость  забора материала с эрозией  и  язв для обнаружения бледной трепонемы.

     Перед исследованием поверхность язв  и эрозий необходимо очистить примочками с физиораствором от различного вида загрязнений и применявшихся  ранее наружных лекарственных средств. Пред забором материала поверхность  дефектов просушивают ватно-марлевым тампоном, затем инфильтрат захватывают 2-мя пальцами  левой руки (в резиновой перчатке!) и слегка сдавливают с боков, а поверхность эрозии или язвы осторожно поглаживают стерильной бактериологической петлей из нихрома до появления серозной жидкости (без крови!). каплю полученной жидкости переносят петлей на тонкое предметное стекло, предварительно обезжиренное смесью спирта с эфиром, смешивают с таким же количеством физиораствора, покрывают тонким покровным стеклом и полученный препарат исследуют в бактериологической лаборатории.

     Следует иметь в виду, что не всегда удается  с первого раза обнаружить бледную  трепонему, поэтому при «-» ответе исследование нужно повторять. Медики не должны допускать никаких отклонений от принципов асептики и антисептики при взятии тканевой жидкости эрозий и язв для исследования.

Вторичный период.

     Знаменуется чрезвычайно разнообразными по своим  морфологическим признакам сыпями (вторичными сифилидами). Несмотря на разнообразие, все сифилиды имеют много общих  особенностей:

1. В подавляющем большинстве это поверхностные, доброкачественно протекающие, склонные к самопроизвольному обратному развитию элементы, они исключительно быстро исчезают от противосифилитического лечения.
2. Их появления не t⁰ тела, они высыпают отдельными группами на протяжении нескольких недель, поэтому отдельные элементы сыпи находятся в разных стадиях своего развития.
3. Всем им свойственна неостровоспалительная окраса.
4. Сифилиды обычно не вызывают никаких местных ощущений, из-за чего могут быть просмотрены.
5. При свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов обычно велико, не имеют тенденции к периферическому росту и слиянию, причем отдельные элементы колец, дуг, гирлянд.
6. При наличии сифилидов классические серологические реакции в крови почти всегда 98% положительны.

     Помимо  кожи и видимых слизистых оболочек, при вторичном сифилисе могут  поражаться также внутренние органы, двигательный аппарат и нервная  система. Различают следующие вторичные сифилиды кожи и слизистых оболочек.

Сифилитическая  розеола. 

     Представляет  собой пятна бледно-розового цвета, размером с чечевицу, неправильных или округлых очертаний, не возвышающиеся  над общим уровнем кожи. При  надавливании они временно исчезают, никогда не шелушатся, располагаются чаще раздельно, рассеяно (свежая розеола). Без лечения обычно каждый элемент держится около 2-3 недель, исчезает бесследно, принимая при этом  желтовато -красноватую окраску; субъективных ощущений не дает.

     Сифилитическая  розеола является одним из наиболее частых сифилидов, с которых начинается вторичный период сифилиса, без лечения  может неоднократно рецидировать то в виде крупных сплошных пятен  размером до крупной монет, то более  или менее замкнутых колец бледно-розового цвета (рецидивная розеола). Обычная локализация розеолы - туловище, особенно его боковые поверхности. Имеются и другие разновидности сифилида.

Популезный  сифилид.

     Наиболее  частая сыпь наблюдается в форме  сухих и влажных папул. Среди  сухих папул чаще встречается лентикулярный (чечевицеобразный) сифилид – округлые или овальные папулы величиной с чечевицу, резко отграниченные, плотные на ощупь, слегка возвышавшиеся над уровнем окружающей кожи. Папулы высыпают, как правило, в течении 2-3 недель. Количество элементов сыпи и их локализация разнообразны. Нередко они сопутствуют розеолам. Отдельные элементы существуют до 3 месяцев, субъективных ощущений обычно не вызывают.

Папулезный  милиарный сифилид

     Конусообразные, плотные, бледно – розовой окраски папулы величиной от макового зерна до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности; отличаются длительностью существования, даже при лечении исчезают медленнее других сифилидов, оставляя надолго пигментные западающие и напоминающие рубчики пятна.

Себорейные  папулы

     Локализуются на участках  кожи, богатых сальными железами; на коже лба, в носогубных и подбородочной складках и др. Они нередко имеют неровную сосочковую поверхность, покрыты толстыми, жирными себорейными корками и чешуйками.

     Исчезая, папулы постепенно уплощаются, слабо шелушатся и превращаются в коричневатые пятна, которые вскоре также исчезают. Папулы чаще всего высыпают на боковых поверхностях туловища, на груди, на животе и на половых органах, при локализации на лбу (по краю волос) поражение носит название «корона Венеры». В последнее время часто стали отмечаться (как при свежем, так и при рецидивном сифилисе) высыпания папул на ладонях и подошвах. 
 
 
 
 
 
 

     Папулезный  сифилид ладоней  и подошв.

     Представляется в виде небольшой величины застойно – красных пятен, при ощупывании которых определяется выраженная плотность. Элементы могут располагаться изолировано, образовать кольцевидные фигуры, сливаясь в сплошные бляшки и покрываться мощными наслоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминающими мозоли (роговой тип).

     Среди влажных сифилидов большое практическое значение имеет мокнущий папулезный сифилид наиболее  частый и опасный  источник заражения. Обычная лентикулярная  папула при локализации в естественных складках кожи (наружные половые органы у женщин, мошонка, подмышечные впадины, кожа заднего прохода и т.д.) под влиянием влаги, тепла и трения видоизменяется: роговой покров ее вначале набухает, разрыхляется, становится серовато-белым. В дальнейшем он отпадает и поверхность папулы приобретает синюшно-красный цвет, оделяет обильную серозную, с громадным количеством трепонем жидкость (эрозивные мокнущие папулы).

     Длительное  отсутствие рогового слоя и продолжающееся раздражение создают условия, когда  мокнущая папула или изъязвляется или (что бывает чаще) гипертрофируется, разрастается и по периферии и в вышину (широкая кондилома) или покрывается сочными, резко выступающими бородавчатыми разрастаниями (вегитирущая папула).

     Эти папулы без лечения могут существовать неопределенно долгое время.

     Папулезный сифилид

     Показатель  злокачественно протекающего сифилиса. Обычно развивается у ослабленных  и истощенных людей. Элементы его  отличаются склонностью к гнойному расплавлению и изъязвлению с  последующим образованием рубца. Иногда пустулезная сыпь достигает крупных размеров и протекает глубоко в толщину кожи, образуя темные круглые корки, после удаления которых обнаруживаются глубокие язвы с плотными краями, заживающим круглым рубцом, окруженным кольцом пигментации.

     Сифилиды  слизистых оболочек.

     Любая из слизистых оболочек может быть поражена, но чаще всего изменения  наблюдаются во рту, зеве и гортани  в сочетании с сифилидами на коже или, редко, изолированно.

     Наиболее  практически важны:

1. Эритематозная сифилитическая ангина – одно из ранних проявлений болезни; в зеве и на мягком небе появляется резко отграниченная синюшно-красная слегка возвышающаяся эритема; вследствие обилия трепонем на поверхности. Она очень заразна.
2. Папулезная сифилитическая ангина: обычные лентикулярные папулы в зеве и на мягком небе под влиянием влаги (слюны), механических и других раздражений начинают разрастаться, сливаются, поверхность их покрыта то серовато-белым разбухшим и разрыхленным эпителием, то после отпадения его становится эрозивной и также язвенной. Субъективные ощущения в зависимости от локализации и состояния поверхности папул различны; обычно они беспокоят больных. Папулезная ангина выделяет огромное количество трепонем, в силу чего очень заразна. Редко в настоящее время встречается эта ангина, но нередко развивается охриплость голоса и афония.

     Лейкодерма.

     Это своеобразное проявление вторичного сифилиса, возникает обычно в конце первого  полугодия от начала инфекции у не лечившихся больных чаще у женщин. На боковых поверхностях шеи (реже на других местах) на фоне диффузной гиперпигментации кожи развиваются белесоватые, округлых или овальных очертаний пятна различной величины («ожерелье Венеры»). Без лечения могут быть годы, медленно исчезая. 
 

     Сифилитическое  выпадение волос.

     Наблюдается обычно в течение первого года болезни. На голове возникают кругло –овальные величиной с 1-2 копеечную монету плешинки, беспорядочно разбросанные по Глове, хорошо заметные у брюнетов и при коротко отстриженных волосах. Такие участки облысения могут появляться также на бороде, усах, бровях. Кожа на облысевших участках не измена. При вторичном сифилисе может наблюдаются и диффузное повреждение волос носит временный характер, волосы через 2—3 месяца снова вырастают, особенно при лечении.

     Поражение внутренних органов.

     При вторичном сифилисе поражения внутренних органов, как правило, клинически не выражено и распознается лишь по данным различных функциональных методов исследования. Наиболее часто в процесс вовлечены печень (острый гепатит), почки, желудок (гастрит).

     Поражение костей, наблюдаемые изредка при заразном сифилисе, проявляются либо костными болями, усиливающимися в ночное врем, либо периоститами и отстеопериоститами костей черепа, большеберцовых  костей. Возможно  также поражения суставов в форме артралгий и гидрартроза. У больных вторичным сифилисом могут наблюдаться асимптомный сифилитический и острый сифилитический менингиты.

     Дифференциальный  диагноз вторичных  сифилидов.

     Хамелеоноподобная изменчивость сифилидов вторичного периода на коже и слизистых оболочках  вызывает большие дифференциально – диагностические трудности.

     Пятнистый сифилид необходимо отличит от розового лишая, крапивница, а также от высыпаний на коже при инфекционных заболеваниях – крови, краснухе, брюшном и сыпном тифах, бруцеллезе и др.

     У некоторых людей, особенно при t⁰ расширяются поверхностные кожные капилляры, что создает на коже вид розовой сыпи, в петлях которой расположены участки нормальной кожи. При энергическом трении ладонью «мраморная» кожа теряет свой рисунок, в то время как сифилитическая розеола становится более яркой и отчетливо выраженной.

     В ряде случаев выявить пятнистый  сифилид помогает проба с никотиновой  кислотой (при  даче больному 0,1 г никотиновой кислоты розеола становится более яркой). Рекомендуется проводить серологические исследования крови у всех больных с выпадением волос, т.е. при диффузной форме сифилитического облысения каких-либо  специфических клинических проявлений не наблюдается. Отличительный диагноз сифилитической алопеции проводят с гнездной плешивостью, микроспорией и поверхностной трихофитией волосистой части головы, эритематоз, себорейным облысением и выпадением волос после острых инфекционных заболеваний. Таким образом, при постановке диагноза вторичного сифилиса учитывают, помимо высыпаний на коже, положительные серологические реакции, другие проявления сифилиса – шанкр или его остатки, специфический регионарный лимфаденит, полиаденит, анамнез заболевания.

Третичный период.

     В большинстве случаев между вторичным  и третичным периодом существует скрытая стадия болезни, исчисляемая  годами, а в ряде случаев и  десятками лет. В этот латентный период трепонема существует в организме в виде цист и L – форм. Борьба организма с трепонемами идет постоянно и определяет дальнейшее течение заболевания, которое зависит от характера иммунитета.

     Третичным сифилисом могут поражаться любые органы и ткани, но чаще всего сосудистая и нервная системы, кожа, кости. Трепонем в организме мало, благодаря чему третичные сифилиды мало заразные и не сопровождаются субъективными ощущениями. Этот период не является обязательным и неизбежным этапом болезни: ранее и энергичное лечение надежно гарантирует от него. Для этого  периода благоприятными факторами являются детский возраст и старость, хронические инфекции (особенно туберкулез), алкоголизм, травмы, отсутствие и недостаток лечения в прошлом.

     Все  третичные сифилиды характеризуются  следующими особенностями:

1. высыпания не имеют распространенного характера;
2. изъявляются и приводят к значительным разрушениям тканей;
3. поражая жизненно важные органы, они могут привести к летальному исходу;
4. протекает по типу инфекционных гранулем ни на их месте остаются рубцы;
5. симметричных высыпаний на коже нет;
6. у 30% больных они сопровождаются отрицательным ГСР, поэтому диагноз ставится на основании клинической картины и специфических реакция (ГБИТ и РИФ)