Министерство  здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет 
 
 

Кафедра инфекционных болезней

 и  эпидемиологии

Заведующий  кафедрой – 

профессор, д.м.н. Лепехин  А. В. 
 
 
 

История болезни. 
 
 
 
 
 

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников  Андрей Константинович 
 

Диагноз клинический: 

• Основное  заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
• Осложнения:    отсутствуют

 

Дата  поступления: 15 мая 2000 г.

Возраст: 20 лет

Вес: 68 кг

Рост: 186 см

Семейное  положение:  не женат

Профессия и место работы:  студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет  

Диагноз клинический: 

• Основное  заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
• Осложнения:    отсутствуют

II . Анамнез  данного   заболевания.

     ( anamnesis morbi ):

   1.  Жалобы   при  поступлении:

• жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
• легкая болезненность в левой подвздошной области
• тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
• слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

   2.  Начало и дальнейшее  развитие заболевания:

   12 мая (Пт) во время  обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела — 37,5С. Самостоятельно выпил по 1таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6С. Ночью спал хорошо.

   13 мая утром температура тела  — 36,6С, позавтракал свежим  борщом. В 13 часов вновь появилось  недомогание, температура — 37,5С,  в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура — 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инънкцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был  обильным, жидким, пенистым, с  зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

   14 мая пациент проконсультировался  у знакомого хирурга, который  отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин.  В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению.Вечером — однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

   15 мая больной  обратился в  госпитальные терапевтические клиники,  где был поставлен диагноз — острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован  в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.

   Эпидемиологический  анамнез.

   Пациент проживает в благоустроенной  квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная.  Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает   только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

   “Рыбный анамнез” — часто употребляет  речную рыбу в вареном и жареном  виде.

   Эпидемиологическое  заключение:

   1. Источник заражения — не выявлен.

   2. Механизм заражения — фекально-оральный;

       путь заражения — алиментарный;

       факторы передачи — продукты питания, грязные  руки. 

III.  Анамнез жизни

( anamnesis vitae ):

   Пациент — единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г.  — перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.   

1. Социально-бытовой

   Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет. 

2. Семейный.

   Родители: отец — 48 лет, инженер и   мать — 49 лет , медсестра, — здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына. 

III.   Аллергологический  анамнез:

        Аллергических  реакций у больного  и  не отмечалось. Все медикаменты  переносит удовлеттворительно. 

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ  ДАННЫЕ.

Status  praesens. 

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Температура тела — 38,6С

Пульс — 110 \ мин

Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая

Язык — обложен  белым налетом

Живот — обычной  формы, мягкий; при пальпации —  болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень —  нижний край печени по срединноключичной  линии совпадает с краем реберной дуги

Стул — учащеный до 10 раз\ день, необильный,  не зловонный, с примесью слизи. 

2. На день курации (22.05.2000)

Рост - 186см

Вес - 68 кг

Температура  тела - 36.7 С

Положение – активное.

Пропорциональность  развития - пропорционально

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние  кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка -  выражена слабо

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая

Исследование  полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица - нормальное

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - не увеличены

Щитовидная  железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная

Череп - деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых   отростков при перкуссии нет

Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти - прозрачные, прочные

Мышечная  система  - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ  ОРГАНЫ.

     СИСТЕМА  ДЫХАНИЯ. 

Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-

    хание  —  свободное

Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к  выдоху = 4\5

  равномерное  участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной

Сравнительная перкуссия:  над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность  грудной клетки:

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного  края    -       слева: 7см   справа: 8см

Аускультация  легких:

      - при бронхофонии на периферии  прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

      - над трахеей выслушивается бронхиальное  дыхание:

      - над периферическими отделами  легких выслушивается везикулярное  дыхание:

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ  СИСТЕМА.

Осмотр грудной  клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется

Перкуссия сердца:

Аускультация  сердца:

1. Тоны  не  усилены, неритмичные, соотношение  сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен —  не обнару жено

Пульс : на лучевой  артерии  — ритмичный, частота  — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное  кровяное давление: