Профессиональные заболевания медицинских работников вследствие воздействия химических факторов

Профилактика. Важная задача профилактических мероприятий -максимально ограничить профессиональный контакт с парами ртути (использовать электротермометры и механические тонометры, исключить амальгирование в зубоврачебной практике). Следует качественно проводить медицинские осмотры с обязательным участием невропатолога, проверкой содержания ртути в моче, выявлением как признаков профессионального поражения ртутью, так и общих медицинских противопоказаний для работы с ртутью (хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; болезни зубов и челюстей - хронический гингивит, стоматит, периодонтит; хронический гастрит; заболевания печени и желчевыводящих путей; периферической нервной системы и др.).  

Токсическое действие антибиотиков  

В процессе профессиональной деятельности врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники имеют  постоянный производственный контакт  с лекарственными средствами различных фармакологических групп. По результатам исследований Г.Ю. Уогинтене с соавт. (1991), в 21% анализов воздуха рабочих помещений аптек содержание лекарственных веществ превышает допустимые нормы. Показано, что чаще всего токсические поражения возникают от воздействия антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды) и химиотера-певтических средств, применяемых в онкологии (бруломицин, рубоми-цин). При этом выделяют поражения нервной системы (астеноневроти-ческий синдром с явлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии; астеноорганический синдром, поражения вестибулярного и слухового анализаторов), сердечно-сосудистой системы и печени (хронический лекарственный гепатит).  

На ранних стадиях  токсического воздействия антибиотиков патология нервной системы проявляется синдромом вегетативно-сосудистой дис-тонии и признаками гипоталамической дисфункции. При выраженных изменениях выявляется рассеянная микроочаговая симптоматика. Нарушения периферической нервной системы проявляются вегетативно-сенсорной полиневропатией и/или невритом слуховых нервов. Поражения сердечно-сосудистой системы часто протекают по типу токсикоал-лергического миокардита.  

При профессиональном контакте с антибиотиками уже  с первых лет работы могут появиться  жалобы на утомляемость, раздражительность, нарушения сна, особенно если профессиональная деятельность медработников протекает в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (процедурные кабинеты без искусственной местной вентиляции), а также в условиях сменного и ночного труда, который значительно истощает адаптационные возможности организма и обусловливает более раннее развитие заболеваний нервной, сердечно-сосудистой систем (вегетососудистая дистония), пищеварительного тракта. Несколько позднее появляются боли в области сердца, сердцебиение и одышка при физической нагрузке. При электрокардиографическом обследовании выявляются нарушения процессов реполяризации, замедление предсердной и внутрижелудочковой проводимости.  

Патологические  изменения обнаруживаются и со стороны сосудистой системы: наклонность к артериальной гипертензии или гипотонии, повышение тонуса капилляров, нарушение их проницаемости и снижение стойкости, что клинически может проявляться в виде геморрагии на коже, петехий на слизистой оболочке полости рта, наклонностью к носовым кровотечениям.  
 
 

Клинический пример  

Больная Ф., 54 года, медицинская сестра. Профанамнез: 33 года до момента обследования работала процедурной медсестрой, имела постоянный производственный контакт с растворами антибиотиков и сульфаниламидами. Условия труда обычные, процедурный кабинет без местной приточно-вытяжной вентиляции, здесь же производилась стерилизация шприцев и других инструментов, работа сменная. Впервые изменения на коже кистей рук - покраснение, зуд - появились через 8 лет с начала работы. Лечение эффекта не давало, дерматолог рекомендовал трудоустройство, исключающее контакт с антибиотиками, но из-за потери заработка больная отказалась. В дальнейшем состояние ухудшилось, изменения кожи (дерматит) стали более генерализованными. После обследования в клинике кожных болезней медицинского института (высокие цифры реакции лейкоцитолиза на пени­циллин и стрептомицин) направлена в отделение профпатологии клиник СамГМУ. На основании санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза заболевания (отсутствие связи заболевания с лечением антибиотиками каких-либо заболеваний), заключения клиники кожных болезней (токсико-аллергический дерматит кожи предплечий, плеч, туловища от воздействия антибиотиков) врачебной комиссией отделения профпатологии клиник СамГМУ поставлен диагноз профессионального заболевания. Даны рекомендации по трудоустройству, больная направлена на МСЭ.  
 
 

Профилактика. Из профилактических мер, предупреждающих  развитие профессиональных заболеваний  у медицинских работников, имеющих постоянный контакт с антибиотиками, особо важное значение придается средствам коллективной (вытяжные шкафы для приготовления растворов антибиотиков, промывания и кипячения шприцев) и индивидуальной (спецодежда, марлевые повязки и пр.) защиты.  

Тщательно должны проводиться и профилактические осмотры, целью которых является выявление лиц с отягощенным  аллергологическим анамнезом (предварительные  медосмотры) и первых симптомов патогенного  воздействия в процессе трудовой деятельности (периодические медосмотры).  

С.А. Бабанов,

 д-р мед.  наук, доцент кафедры профессиональных  болезней и клинической фармакологии  ГОУ ВПО "Самарский государственный  медицинский университет" 

Нормативные документы  по теме

документ в  темуингаляционного наркоза: фторотан, закись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, циклопропан; для неингаляционного наркоза: барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар).  

При хроническом  воздействии токсических веществ  нарушение метаболизма в гепатоцитах  приводит к снижению синтеза белков и гликогена; нарушению внутриклеточного липолиза триглицеридов и снижению окисления жирных кислот; недостаточному образованию основных транспортных форм липидов бета-липопротеидов вследствие падения синтеза белка и фосфолипидов. Перегруженные жиром гепатоциты погибают, что вызывает воспалительный синдром. Эта стадия токсического гепатита развивается при продолжающемся контакте работающего с токсическими веществами. Признаки поражения печени появляются у специалистов со стажем работы 15-20 лет и более и проявляются гепатобилиарным синдромом. Больные жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря, которые могут наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воздействия. При осмотре можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпатор-но выявляется увеличение печени.  

Наиболее ранним признаком действия токсических  веществ на печень является повышение  активности индикаторных ферментов, в  первую очередь цитоплазматических или органоспецифических для  печени. К ним относятся АлАТ, АсАТ, ЛДГ5. В начальной фазе токсического воздействия активность перечисленных ферментов невелика, однако при более выраженных формах гепатита она значительно увеличивается, что позволяет судить о динамике процесса. Изменения пигментного обмена носят маловыраженный характер и редко приводят к желтухе. Морфологическими признаками хронического профессионального гепатита являются часто встречающиеся дистрофические процессы в гепатоцитах, преимущественно очаговая жировая дистрофия печени, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании (изменения эхогенности и размеров печени).  
 
 

Клинический пример  

Больной Л., 1950 г. р. Профанамнез: заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал анестезиологом, имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными наркотическими веществами и анестетиками: эфиром для наркоза, фторотаном, закисью азота (в течение недели 5-6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Через 16 лет с начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован, при объективном исследовании: УЗИ - хронический гепатит; билирубин - 19,5 ммоль/л, ЛДГ5 - 14,4 ед., гамма-глобулины - 31,5%. Консультирован в клинике инфекционных болезней СамГМУ для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хронический токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом выраженной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: профессиональное заболевание. Рекомендовано трудоустройство, исключающее контакт с токсическими веществами и другими профессиональными вредностями.  
 
 

Профилактика. Профилактика неблагоприятного воздействия химических веществ и лекарственных препаратов, обладающих гепато-тропным действием на организм работающих, заключается в регулярном использовании индивидуальных и коллективных средств защиты, рациональном профессиональном отборе на работы, связанные с воздействием данных соединений (не допускаются беременные и кормящие женщины, лица с заболеваниями центральной нервной системы, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, заболеваниями глаз, желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями), а также в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 и приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83), целью которых является определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-хими-ческой природы.  

При вы явлении  начальных п ризнаков токсического (токсико-аллергического гепатита) и  общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с химическими веществами гепатотроп-ного действия, медицинский работник отстраняется от работы и направляется на обследование в специализированное профпатологическое учреждение. Согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 право впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания (или интоксикации) имеют только специализированные лечебно-профилактические учреждения и их подразделения (Центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний, выполняющие их функцию), имеющие соответствующую лицензию и сертификат. Спорные вопросы решает ГУ НИИ медицины труда РАМН - головное научное учреждение по проблемам здоровья работающих.  

Заболевания крови  токсико-аллергического генеза  

Поражение системы  крови у медицинских работников может встречаться в условиях профессионального контакта с ароматическими углеводородами (лабораторные работы), с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные пиразолона, другие нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, воздействию которых наиболее подвержены медицинские сестры, провизоры, фармацевты).  

При выраженных формах хронической интоксикации (действие ами-носоединений ароматического ряда (аминобензол, бензидин), других химических веществ (гексан, сульфат меди), которые  применяются в фармацевтической промышленности), могут развиваться анемия и геморрагический диатез (проявляется точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки). При тяжелых отравлениях, которые в настоящее время практически не встречаются, возможно развитие аплазии костного мозга с поражением всех трех ростков кроветворения. В условиях современной производственной деятельности отравления встречаются обычно в виде легких или умеренно выраженных форм. В их клинической картине ведущим, как правило, является анемический синдром. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, одышку при незначительной физической нагрузке. Характерен внешний вид больных -бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В случаях превалирования депрессии тромбоцитопоэза могут развиваться клинические признаки геморрагического синдрома - кровоточивость десен, кожные геморрагии (их возникновение связано с расстройствами свертывания крови и повышением проницаемости сосудистой стенки).  

Часто первыми  гематологическими признаками поражения  являются лейкоцитопения, нейтропения. При динамических исследованиях  крови наблюдаются транзиторные цитопении: лейкопения (ниже 4,0 х 109/л), умеренная  тромбоцитопения и анемия. Картина стернальных костномозговых пунктатов разнообразна: при умеренной цитопении - признаки гипопластического состояния, непостоянный ретикулоцитоз, наличие которого свидетельствует о компенсаторной реакции костномозгового кроветворения на воздействие токсического фактора.  

Профилактика. Важное значение в профилактике интоксикации химическими и лекарственными веществами, влияющими на систему крови, имеют  санитарно-гигиенические и технические  мероприятия на рабочем месте (приточно-вытяжная вентиляция, герметизация, индивидуальные средства защиты), предварительные и периодические медицинские осмотры работающих. Медицинскими противопоказаниями для работы с лекарственными и химическими веществами, влияющими на систему крови, служат: содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желче-выводящих путей, выраженная вегетативная дисфункция, суб-атрофические заболевания верхних дыхательных путей, аллергическая патология, наркомания, токсикомания, хронический алкоголизм, шизофрения и другие эндогенные психозы.