Профессиональные заболевания медицинских работников вследствие воздействия химических факторов

Профилактика. Профилактика заболеваний верхних дыхательных  путей токсико-химической этиологии  у медицинских работников основывается на совершенствовании безопасности труда медиков (герметизация лабораторных процессов, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений и др.); качественном проведении предварительных профилактических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", приказу Минздрав-соцразвития России от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"), основная цель которых - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-химической природы. Противопоказаниями к приему на работу в контакте с химическими веществами, влияющими на дыхательную систему, служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.  

Важная роль в профилактике заболеваний верхних  дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников принадлежит индивидуальным средствам  защиты, к которым относятся защитные маски, очки, спецодежда, во многих случаях одноразовая, а также эффективной системе вентиляции (наличие в исправном состоянии и использование местной приточно-вытяжной вентиляции в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции).  

В комплексе  профилактических мероприятий большое  значение имеет качественное и регулярное проведение периодических медицинских  осмотров (согласно вышеупомянутым приказам), позволяющих выявить начальные  признаки заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии и общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с химическими веществами. Необходимо оздоровление медицинских работников, имеющих контакт с химическими веществами, в профилакториях и пансионатах.  

Токсические (токсико-аллергические) гепатиты  

Токсические и  токсико-аллергические гепатиты могут  развиваться у медицинских работников от воздействия средств для наркоза  и антибактериальных препаратов. По данным О.А. Благодарной, концентрация фторотана в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию в 13 раз, анестезиста - в 9, хирурга и операционной медсестры - в 5, в нейтральной точке операционной - также в 5 раз. Концентрация этилового спирта в зоне дыхания хирурга и операционной медсестры достигает 1,3 ПДК. Это может приводить к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена и нарушению репродуктивной функции.  

В химическом отношении  наркотические средства неоднородны  и включают соединения различных  классов: углеводороды алифатического ряда, их галоидопроизводные, эфиры, кетоны, алкоголи, некоторые неорганические соединения. Различают средства для ингаляционного наркоза: фторотан, закись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, циклопропан; для неингаляционного наркоза: барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар).  

При хроническом  воздействии токсических веществ  нарушение метаболизма в гепатоцитах приводит к снижению синтеза белков и гликогена; нарушению внутриклеточного липолиза триглицеридов и снижению окисления жирных кислот; недостаточному образованию основных транспортных форм липидов бета-липопротеидов вследствие падения синтеза белка и фосфолипидов. Перегруженные жиром гепатоциты погибают, что вызывает воспалительный синдром. Эта стадия токсического гепатита развивается при продолжающемся контакте работающего с токсическими веществами. Признаки поражения печени появляются у специалистов со стажем работы 15-20 лет и более и проявляются гепатобилиарным синдромом. Больные жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря, которые могут наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воздействия. При осмотре можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпатор-но выявляется увеличение печени.  

Наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь цитоплазматических или органоспецифических для печени. К ним относятся АлАТ, АсАТ, ЛДГ5. В начальной фазе токсического воздействия активность перечисленных ферментов невелика, однако при более выраженных формах гепатита она значительно увеличивается, что позволяет судить о динамике процесса. Изменения пигментного обмена носят маловыраженный характер и редко приводят к желтухе. Морфологическими признаками хронического профессионального гепатита являются часто встречающиеся дистрофические процессы в гепатоцитах, преимущественно очаговая жировая дистрофия печени, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании (изменения эхогенности и размеров печени).  
 
 

Клинический пример  

Больной Л., 1950 г. р. Профанамнез: заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал анестезиологом, имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными наркотическими веществами и анестетиками: эфиром для наркоза, фторотаном, закисью азота (в течение недели 5-6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Через 16 лет с начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован, при объективном исследовании: УЗИ - хронический гепатит; билирубин - 19,5 ммоль/л, ЛДГ5 - 14,4 ед., гамма-глобулины - 31,5%. Консультирован в клинике инфекционных болезней СамГМУ для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хронический токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом выраженной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: профессиональное заболевание. Рекомендовано трудоустройство, исключающее контакт с токсическими веществами и другими профессиональными вредностями.  
 
 

Профилактика. Профилактика неблагоприятного воздействия химических веществ и лекарственных препаратов, обладающих гепато-тропным действием на организм работающих, заключается в регулярном использовании индивидуальных и коллективных средств защиты, рациональном профессиональном отборе на работы, связанные с воздействием данных соединений (не допускаются беременные и кормящие женщины, лица с заболеваниями центральной нервной системы, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, заболеваниями глаз, желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями), а также в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 и приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83), целью которых является определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-хими-ческой природы.  

При вы явлении  начальных п ризнаков токсического (токсико-аллергического гепатита) и  общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с  химическими веществами гепатотроп-ного действия, медицинский работник отстраняется от работы и направляется на обследование в специализированное профпатологическое учреждение. Согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 право впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания (или интоксикации) имеют только специализированные лечебно-профилактические учреждения и их подразделения (Центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний, выполняющие их функцию), имеющие соответствующую лицензию и сертификат. Спорные вопросы решает ГУ НИИ медицины труда РАМН - головное научное учреждение по проблемам здоровья работающих.  

Заболевания крови  токсико-аллергического генеза  

Поражение системы  крови у медицинских работников может встречаться в условиях профессионального контакта с ароматическими углеводородами (лабораторные работы), с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные пиразолона, другие нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, воздействию которых наиболее подвержены медицинские сестры, провизоры, фармацевты).  

При выраженных формах хронической интоксикации (действие ами-носоединений ароматического ряда (аминобензол, бензидин), других химических веществ (гексан, сульфат меди), которые применяются в фармацевтической промышленности), могут развиваться анемия и геморрагический диатез (проявляется точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки). При тяжелых отравлениях, которые в настоящее время практически не встречаются, возможно развитие аплазии костного мозга с поражением всех трех ростков кроветворения. В условиях современной производственной деятельности отравления встречаются обычно в виде легких или умеренно выраженных форм. В их клинической картине ведущим, как правило, является анемический синдром. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, одышку при незначительной физической нагрузке. Характерен внешний вид больных -бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В случаях превалирования депрессии тромбоцитопоэза могут развиваться клинические признаки геморрагического синдрома - кровоточивость десен, кожные геморрагии (их возникновение связано с расстройствами свертывания крови и повышением проницаемости сосудистой стенки).  

Часто первыми  гематологическими признаками поражения  являются лейкоцитопения, нейтропения. При динамических исследованиях крови наблюдаются транзиторные цитопении: лейкопения (ниже 4,0 х 109/л), умеренная тромбоцитопения и анемия. Картина стернальных костномозговых пунктатов разнообразна: при умеренной цитопении - признаки гипопластического состояния, непостоянный ретикулоцитоз, наличие которого свидетельствует о компенсаторной реакции костномозгового кроветворения на воздействие токсического фактора.  

Профилактика. Важное значение в профилактике интоксикации химическими и лекарственными веществами, влияющими на систему крови, имеют санитарно-гигиенические и технические мероприятия на рабочем месте (приточно-вытяжная вентиляция, герметизация, индивидуальные средства защиты), предварительные и периодические медицинские осмотры работающих. Медицинскими противопоказаниями для работы с лекарственными и химическими веществами, влияющими на систему крови, служат: содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желче-выводящих путей, выраженная вегетативная дисфункция, суб-атрофические заболевания верхних дыхательных путей, аллергическая патология, наркомания, токсикомания, хронический алкоголизм, шизофрения и другие эндогенные психозы.  

Поражения нервной  системы токсико-химической этиологии  

Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у медицинских и фармацевтических работников происходит при технической  неисправности измерительных приборов (термометры, манометры), при амальгировании металлов в зубоврачебной практике, применении ртутьсодержащих препаратов (мази, присыпки). Особенно неблагоприятным в гигиеническом отношении является способность ртути испаряться уже при минусовой температуре и депонироваться в пористых материалах (дерево, кирпич, штукатурка и пр.), что позволяет ей длительно сохраняться в производственной среде (ПДК - 0,01 мг/м3).  

Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются  в основном, при аварийных разливах ртути из технических термометров, лабораторного оборудования. Первые признаки отравления - металлический привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1-2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос. Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процессом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой выделяется ртуть (норма - 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек - белок и цилиндры в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. Реже встречается хроническая интоксикация парами ртути.  
 
 

Клинический пример  

Больная Б., 42 года, медсестра процедурного кабинета. В  анамнезе - разлив ртути из технического термометра сухожарового шкафа, который  находился в кабинете; сухожаровой  шкаф продолжал работать. Разлив ртути  обнаружен только в конце рабочей смены. Б. вместе с другими 8 медсестрами провела демеркуриализацию помещения. Работа проводилась без средств индивидуальной защиты. Через несколько часов у 3 медсестер, участвовавших в уборке помещения, появились однотипные жалобы: металлический вкус во рту, сухость в ротовой полости, головная боль, сонливость, общая слабость, резь в глазах. Сотрудниками СЭС при проведении контрольных исследований (на следующий день после демеркуриализации) обнаружено повышение содержания ртути в воздухе процедурного кабинета до 0,015-0,025 мг/м. Через сутки после происшедшего жалобы сохранились у больной Б., которая контактировала с ртутью более длительное время. Больная была госпитализирована в профпатологическое отделение. Невропатологом диагностирован астеновегетативный синдром. Содержание ртути в моче - 0,36 мг/л. По данным профосмотров, ранее была здорова. В течение 20 дней получала лечение: антидотная терапия унитиолом, общеукрепляющая терапия. Состояние пациентки значительно улучшилось, количество ртути в моче уменьшилось до 0,029 мг/л. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: острое профессиональное отравление парами металлической ртути легкой степени (астеновегетативный синдром). Рекомендации: трудоспособна в своей профессии, наблюдение и лечение у невропатолога, санаторно-курортное лечение; больная направлена на медико-социальную экспертизу (МСЭ).