Проблема ятрогенных заболеваний

            Эффект плацебо – это не внушение. Принимая таблетку из сахара, веря в то, что это лекарство от боли, мы подталкиваем мозг к производству эндорфинов, натуральных веществ, которые помогают нашему телу облегчать физические страдания. Психологическое ощущение, иллюзия положительного воздействия лекарства, в состоянии привести в действие химический механизм, который прекрасно можно зафиксировать в лаборатории, и, в конечном счете, боль действительно уменьшится, пишет газета La Repubblica (перевод на сайте Inopressa.ru). 
 
           Ученый Йон-Кар Зубиета и его коллеги из Мичиганского университета опубликовали результаты своего эксперимента в научном журнале Journal of Neuroscience. 
 
           14 молодых добровольцев пришли в лабораторию университета и согласились на довольно болезненную процедуру: инъекцию соленого раствора в мышцы челюсти. В некоторых случаях добровольцам говорили, что им вводят и обезболивающее средство. Это было неправдой, но мгновенно в мозгу у добровольцев возникала реакция, которая фиксировалась поэтапно на специальном томографе. В тот момент, когда медики сообщали участникам эксперимента о введении обезболивающего, нейроны начинали вырабатывать эндорфины. Эти вещества, так называемые опиатные нейропептиды, выполняют задачу по блокированию нервных рецепторов боли и предотвращают распространение неприятного ощущения от одной клетки к другой. "Наше исследование, – прокомментировал Зубиета, – еще один серьезный удар по идее, что эффект плацебо является лишь психологическим феноменом, но не физическим", сообщает итальянское издание. 
 
            Некоторое время назад ученые уже предположили, что иллюзия приводит к конкретным изменениям в мозге. В том же Мичиганском университете, в феврале прошлого года группе ученых удалось наблюдать за участками мозга, активизировавшимися, когда доброволец подвергался болезненному воздействию. Специальная телекамера, которой управлял Тор Вагер, продемонстрировала, что эффект плацебо снижал мозговую деятельность в некоторых зонах, таких как таламус, островок и передняя кора. Это было доказательством того, что механизм подавления боли действовал.  
 
            Однако теперь впервые удалось наблюдать за конкретными задействованными участками мозга, и был выявлен химический посредник. Одним словом, был перекинут мостик между психологическим и органическим аспектом феномена. "Связь тело-мозг очевидна", – приводит La Repubblica слова Зубиета.  
 
            К общей мозаике добавился еще один фрагмент. Не случайно главными действующими лицами оказались эндорфины, вещества, действующие на рецепторы боли аналогично героину, морфину, метадону и анестетикам вообще.  
 
           Генри Бичер, анестезиолог из Бостона, которого заинтересовал тот факт, что бесполезные сахарные пилюли или стакан чистой питьевой воды могли воздействовать на 35% тех пациентов, которым вместо настоящих лекарств давали плацебо.  
 
           Реакция людей, которым заменяли настоящие лекарства на плацебо, не всегда одинакова. Этот факт отметили ученые из Мичиганского университета, которые, проследив за реакцией, разделили пациентов на "мало реактивных" и "очень реактивных" (у которых боль снижается более чем на 20%). От чего зависит такая разная реакция, пока неясно, это будет предметом будущих исследований. Между тем продолжается дискуссия между медиками, которые не считают этичным обманывать пациента, и теми, кто полагается на Платона, по мнению которого "ложь не приносит пользы богам, но полезна людям, как лекарство. 

          Я признаю и утверждаю, что глубоко и искренне верю: любое, даже самое необычное, самое чудесное исцеление, самый впечатляющий духовный рост, – все это полностью в вашей власти. Настоящий агент влияния всегда один – это вы сами. И вам по силам любые изменения и перевоплощения вашей личности.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5) Ятрогении 

      Ятрогениями называют заболевания, обусловленные  неосторожными высказываниями или  поступками врача, неблагоприятно воздействующими  на психику больного.

      Такие высказывания могут касаться диагноза, прогноза, методов лечения, связанного с ними риска, возможных вариантов медицинского вмешательства, их последствий и т.д.  

      Нередко известие о надвигающейся катастрофе человек воспринимает с должным  мужеством и, следовательно, становится добровольным участником своего лечения, помощником медиков. Но бывает и по-другому: в силу каких-либо причин у него в душе разыгрывается эмоциональная буря, прорывающая барьер первоначального спокойствия. Страх от предстоящей встречи со смертью вытесняет все остальные мысли, сковывает жизнедеятельность, больной полностью уходит в мир своих настроений и переживаний, теряет способность к критическому, логически ясному мышлению. Разумные люди начинают вести себя нелепо, с трудом поддаются убеждениям, обрекают себя на лишние муки. 
 
          Узнав незадолго перед смертью о неизлечимости своей болезни, Н.А.Некрасов сказал: «Не страшно умереть, а страшно умирать». 
Клиницисты знают, что до отчаяния измученный невыносимыми болями, крайне изнуренный хроническим заболеванием человек, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, может видеть в смерти избавление от страданий. Но даже такой пациент вряд ли спокойно воспримет сообщение о близком смертельном исходе. Медицинский работник должен с уважением относиться к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть, уметь облегчить страдания, связанные с умиранием, оказать умирающему и его семье психологическую поддержку.

      Понятно, что врач вряд ли преследует цель напугать пациента, довести его до невроза. Наоборот, часто доктор пытается оградить человека от ненужной информации, дабы не травмировать его психику. А пациент, видя, что врач не расположен к обстоятельной беседе, пугается еще больше: "Раз от меня что-то скрывают, значит, дела совсем плохи". Получается замкнутый круг: с одной стороны, чем больше информации, тем больше поводов для расстройства, а с другой - тактика умолчания и уклонения тоже ведет к ятрогении".

      "Слова  о том, что врач должен быть  внимательным, тонким, чутким психологом, слышат на протяжении учебы  все студенты медицинских вузов,  но не всегда и не у всех, получается, быть такими, - рассуждает Николай Папач. - Что поделать, врачи - тоже люди, со своими проблемами, болячками и перепадами настроения, а часто и с маленькой зарплатой.

      Человек в белом халате априори вызывает симпатию и доверие. Психологами  давно доказано: даже самые здравомыслящие люди, войдя в кабинет врача, резко теряют критичность и становятся внушаемыми. Что уж говорить о людях, от природы мнительных и боязливых? Доктор со сверкающими инструментами в руках воспринимается как божество, наделенное особыми знаниями и умениями. Безграничное доверие врачу - это палка о двух концах. С одной стороны, сверхценность человека в белом халате помогает пациенту вылечиться, так как это усиливает его веру в исцеление. Человек свято верит в правильность действий врача, выполняет все его предписания, лечится, если можно так выразиться, с вдохновением, и болезнь отступает. Темная же сторона этого явления заключается в том, что, услышав от врача: "Что-то вы сегодня бледноваты" или "Не нравится мне ваше сердце", человек подчиняется "диагнозу" и его состояние послушно ухудшается. Опускаются руки, пропадает желание лечиться, наступает апатия. Особенно это касается тех, кто страдает хроническими заболеваниями. У людей, долгие годы пытающихся вылечить свою болячку, меняется характер: они становятся мнительными, издерганными, плаксивыми. Любой намек на то, что их трудно или невозможно вылечить, может вызвать бурную невротическую реакцию".

      Количество  ятрогении растет на 2% в год. При  этом 60% ятрогений вообще не распознается, а 25% этого невроза не подлежит излечению даже с помощью психотерапии.

Ятрогенные факторы

В числе ятрогенных факторов выделяют:

• Риски, связанные с терапевтическим воздействием
• Неблагоприятные (побочные) эффекты назначенных лекарственных средств
• Избыточное назначение лекарственных средств (например, приводящее к антибиотикорезистентности)
• Нежелательные лекарственные взаимодействия
• Врачебные ошибки
• Неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками
• Халатность
• Недоучёт или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов

Классификация ятрогений.  

1. Медикаментозная ятрогения—особенно, при введении нескольких препаратов, что зачастую связанно с основным страданием и индивидуальными обменными характеристиками, непредсказуемыми при самом глубоком их изучении. 

2. Манипуляционная ятрогения — обусловлена обилием диагностических и лечебных воздействий с возможным присоединением микроорганизмов с исходом в сепсис и т.д. 

3. Наркозно-реанимационная ятрогения — возникает намного чаще, чем регистрируется, ибо тяжесть состояния больного не всегда допускает достоверную оценку генеза симптомов. Необходимо проявлять особую осторожность при оценке секционных находок, зачастую связанных с проведением реанимационных мероприятий. Всегда необходимо учитывать тяжесть состояния и характер основного заболевания (особенно терминальные состояния, течения постреанимационной болезни). Течение терминальных состояний у детей, в отличие от взрослых, имеет свои особенности. 

4. Хирургическая ятрогения — часто возникает в связи с необычным расположением органов, изменением топографии тканей в связи с патологическим процессом и т.д. 

5. Алиментарная ятрогения — воздействие токов низкой и высокой частоты, лазер, рентген, радиоизотопное сканирование, электрохирургическая диатермия и т.д. в том числе и солнечная радиация. Несчастья часто возникают вследствие неподготовленности персонала, нарушений техники безопасности и применения.  

6. Ятрогения общения — составная часть деонтологии, особенно в педиатрии. “Говори лишь о том, что должен знать твой собеседник” - главное правило общения с пациентом.

 Для развития Я. з. (в традиционном толковании) имеют  значение как поведение врача, так  и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «... главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.), но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза.  
        Риск возникновения Я. з. при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития Я. з. составляют люди так называемых переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни. Причины возникновения

  «Человеку свойственно  ошибаться».

    Причины ошибок могут быть объективными и  субъективными. Первые чаще всего связаны  с изменением взглядов на лечение  определенного заболевания. Комплекс лечебных мероприятий, который ещё  совсем недавно считался наиболее рациональным, с позиций новейших достижений науки может быть квалифицирован как ошибочный. Сюда же относятся ошибки, допущенные врачами в процессе их общения с пациентами вследствие несоблюдения основных деонтологических принципов, невежества. Субъективные причины: переоценка лабораторных и инструментальных данных, нелогичное их осмысление, предвзятое отношение к больному, особенности психики врача. Согласно данным литературы на долю субъективных причин врачебных ошибок приходится 60 % от общего их количества. Любой врач не свободен от профессиональных ошибок, также как и представитель любой специальности. Однако из-за особенности профессии они приобретают общественное значение.

    С целью предотвращения врачебной  ошибки, медперсонал всё чаще использует методы оборонительной медицины.

    Оборонительная медицина (Defensive medicine) — сложившаяся в здравоохранении практика увеличения числа диагностических процедур, повторных консультаций и т. п., то есть искусственное увеличение объема предоставляемых услуг.

    Этот  метод направлен прежде всего  не на здоровье пациента, а на предотвращение возможных преследований медицинских работников со стороны пациентов и их представителей.

    Оборонительная  медицина особенно распространена в США. В ходе опроса, 79 % американских врачей сообщили, что они заказывают больше исследований, чем это необходимо для установления диагноза и подбора методов лечения, и 91 % опрошенных заметили других врачей в подобных действиях.

    Особенно  актуальна эта проблема в неотложной медицинской помощи, акушерстве, и  других рискованных областях.

    С целью многократного подтверждения, врачи назначают множество дополнительных ненужных услуг, а с целью предотвращения невероятных последствий — слишком массированное лечение, которое грозит побочными действиями и другими осложнениями, но, однако, полностью соответствует стандартам лечения. Так же, формально действуя в рамках стандартов, медицинские работники стараются избежать рискованных, но необходимых вмешательств.