Перитонит

       Практически у всех больных с острым гнойным  перитонитом имеют место выраженная катаболическая реакция и гиповолемия. Операционная травма, несмотря даже на ее радикальность и современное обезболивание, усугубляет указанные нарушения. Это приводит, наряду с интоксикацией, к спазму почечных сосудов, ишемии и нарушению функции почек, что проявляется прежде всего олигурией (Соколович Г. Е., 1973; Чепкий Л. П. и др., 1978).

        Вместе с тем  не всякая олигурия свидетельствует о наличии острой почечной недостаточности. Выше было указано, что при перитоните внепочечные потери жидкости резко возрастают, в этих условиях олигурия будет проявлением нарушения водного баланса. Прямым подтверждением почечной недостаточности служат снижение удельного веса мочи, азотемия, увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови (более 2 мг%), гиперкалиемия.

       При распространенных перитонитах и тяжелых местных гнойных перитонитах необходимо проводить профилактику острой почечной недостаточности. При этом, чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. С этой целью применяется снижение интенсивности катаболической реакции, о чем сказано выше, введение гемодеза, лазикса по 20 мг внутривенно или внутримышечно 2 - 3 раза в день, гепарина по 5 тыс. ЕД внутримышечно 2 - 3 раза в день. Введение гепарина следует проводить, начиная с первых суток после операции, что имеет большое значение, поскольку он улучшает реологические свойства крови, а следовательно, и микроциркуляцию, а также способен подавлять активность кининовой системы, образование серотонина и гистамина. Указанная терапия у подавляющего большинства больных оказывается весьма эффективной.

       Если  повторное введение лазикса не приводит к выраженному усилению диуреза, то необходимо добавить внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с 40% раствором глюкозы), раствора маннитола (0,5 - 1 г на 1 кг массы тела), 4% раствора бикарбоната натрия (100 - 200 мл).

       Следует добавить, что применение регионарного перитонеального диализа облегчает лечение почечных нарушений при перитоните, так как с диализной жидкостью, оттекающей из брюшной полости, удаляется в сутки до 600 - 700 мг остаточного азота.

3.8. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта

       Паралитическая  непроходимость кишечника, которая  рано или поздно развивается при остром гнойном перитоните, является важным звеном в патогенезе патологического процесса и нередко именно она обусловливает исход заболевания. Поэтому восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта - задача первостепенной важности. Следует иметь в виду, что борьба с парезом и атонией желудочно-кишечного тракта должна быть комплексной, а проведение мероприятий должно носить профилактический характер.

       Вследствие  нарушения моторики, как правило, происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, последнее, разлагаясь, усиливает интоксикацию, вызывает тошноту и рвоту. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо наладить постоянную аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд с периодическим промыванием его 5 - 10% раствором хлористого натрия.

       Как указано выше, весьма эффективны в профилактике моторных нарушений интраоперационные блокады корня брыжейки, мезаколон, малого сальника раствором новокаина с антибиотиками. Положительное влияние оказывает периодическое введение в брюшную полость через микроирригаторы подогретого 0,25% раствора новокаина (80—100 мл). Более эффективны антихолинэстеразные препараты, особенно убретил (дистиг-минбромид) внутримышечно (0,5 - 1 мл 0,1% раствора). Обычно суточную дозу распределяют на 2 - 3 инъекции. Эффективно также внутримышечное введение 0,1% раствора прозерин в тех же дозах.

       В послеоперационном периоде большое значение в профилактике моторных нарушений имеет адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания в послеоперационном периоде является длительная перидуральная блокада через катетер растворами новокаина или тримекаина. Данная блокада не только снижает боли, она улучшает внешнее дыхание, способствует возбуждению моторики кишечника (Трунин М. А., 1968). Важную роль в профилактике моторных нарушений играет нормализация электролитного баланса, поскольку известно, что расстройства его ведут к парезу кишечника.

       Вынужденная постоянная аспирация содержимого  желудка и двенадцатиперстной кишки  приводит к значительным потерям  хлоридов, калия и магния. Поэтому  уровень электролитов и их коррекция  должны постоянно контролироваться лечащим врачом, Кроме указанных мероприятий, широко применяется ранняя стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта путем повторных гипертонических клизм, внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия, маннитола, внутримышечного введения прозерина, ацеклидина, нибуфина, питуитрина, реглана .и других препаратов.

       Известный эффект в восстановлении перистальтики оказывает и электростимуляция кишечника либо специально предназначенными для этой цели аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара, генераторами которых оснащены многие физиотерапевтические отделения.

       Весьма  осторожно следует относиться к  декомпрессии кишечника через брюшную  стенку. Поэтому если во время операции имеется выраженный застой в тонкой кишке, то производится одномоментная декомпрессия ее путем проведения зонда через желудок в тонкую кишку или (при аппендэктомии) через цекостому; при застое в толстой кишке опорожнение производится толстым зондом, введенным через прямую кишку. Опорожнение необходимо сочетать с промыванием кишечника теплым раствором фурациллина.

       Раннее  комплексное применение указанных  мероприятий позволяет восстановить моторику желудочно-кишечного тракта практически у всех больных.

3.9. Профилактика тромбоэмболических осложнений

       При острых гнойных перитонитах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, весьма часты тромбоэмболические осложнения. В целях профилактики флеботромбозов следует применять лечебную гимнастику, введение малых доз гепарина (5 тыс. ЕД 2 - 3 раза подкожно) и внутривенное введение реополиглюкина или полиглюкина. Гепарин вводится через 4 - 6 ч после операции. Раннее введение гепарина улучшает реологические свойства крови, предотвращает коагулопатию и способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

       При благоприятном течении заболевания на 4 - 5-й день назначаются антикоагулянты непрямого действия и аспирин по 0,25 г 2 - 3 раза в день. На 6 - 7-й день отменяется гепарин. Антикоагулянты непрямого действия назначаются до выписки из стационара, а аспирин рекомендуется принимать еще в течение 2 недель после выписки.

3.10. Лечение и профилактика дыхательных расстройств

       Осуществляется  путем назначения дыхательных упражнений, откашливания, аспирации слизи из глотки и трахеи, частого повторения теплых содовых ингаляций, назначения аэрозолей с антибиотиками, протеолитическими ферментами, бронхолитическими лекарствами, банок, горчичников, вдыхания кислорода.

3.11. Питание

       Питание больных при перитоните чрезвычайно  сложно. В первый период (наличие рвоты, пареза желудочно-кишечного тракта) возможно только парентеральное питание.

3.12. Гемосорбция

       В токсической фазе перитонита проводится гемосорбция (или лимфосорбция). Для этого больному накладывается артериовенозный шунт по Скрибнеру на сосудах предплечья либо производится катетеризация бедренных сосудов, локтевой, подключичной вен по Сельдингеру. К сосудам посредством силиконовой резиновой трубки подключается стандартная колонка или флакон-колонка объемом 500 см², заполненная сорбентом - активированным углем ИГИ, СКТ или другими марками углей. Скорость перфузии 90 - 120 мл/мин, продолжительность от 1 до 2 ч. Этого времени достаточно, чтобы пропустить 1 - 2 объема крови через колонку.

       Вследствие  гемосорбции токсичность удается снизить в 2 раза. Кроме того, гемосорбция позволяет улучшить функциональные показатели печени, снизить содержание билирубина, азотистых шлаков, иммунных комплексов и др. Метод гемосорбции при лечении перитонита рекомендуют Р. П. Панченков и соавторы. (1981,1984).

       Больной с перитонитом должен помещаться в палату интенсивной терапии.

3.13. Гипербарическая оксигенация

       При наличии анаэробной инфекции, вызвавшей  перитонит, клиническое течение  заболевания более тяжелое; при этом отмечается высокая летальность. При лечении этого заболевания, кроме описанной терапии, положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация с применением различных вариантов антибактериальных препаратов. Б. В. Петровский рекомендует ряд сочетаний этих препаратов в суточной дозе, например:

       а) 160 - 320 мг гентамицина и 4 - 6 г ампициллина внутримышечно, 3 г трихопола в свечах или 1,5 г в таблетках;

       б) 1,5 - 2 г линкомицина внутримышечно, гентамицин, трихопол;

       в) 2 - 3 г левомицетина внутримышечно, гентамицин, трихопол.

       В силу того, что внутривенное введение различных растворов продолжается в течение нескольких дней, то лучшим способом является использование для этого центральных вен - подключичной вены. Канюлирование нижней полой, пупочной и других периферических вен рук и ног чаще вызывает развитие тромбофлебитов и плохо переносится больными из-за необходимости длительного удержания конечности в вынужденном положении. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 4. Исследовательская  работа

      Анализ  заболеваемости перитонитом и его  лечения проводился на базе МУЗ «ЦРБ Читинского района». По полу и возрасту больные распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

      Данные  таблицы 1 свидетельствует о преобладании лиц работо-способного возраста (20-60 лет) и женщин в ряде возрастных групп.

Таблица 2

Распределение больных, оперированных по поводу перитонита, в зависимости от основного диагноза за 2009 год