Перитонит

Содержание

Введение……………………………………………………………………………3

Глава 1. Анатомо-физиологические  особенности перитонита…………………6

  1.1. Перитонит…………………………………………………………………...6

  1.2. Анатомические особенности строения брюшины………………………..6

  1.3. Этиология…………………………………………………………………...7

  1.4. Классификация перитонитов………………………………………………8

  1.5. Патогенез…………………………………………………………………..10

  1.6. Клиника разлитых гнойных перитонитов……………………………….12

Глава 2. Лечение  перитонита…………………………………………………….18

  2.1. Методы  лечения…………………………………………………………...18

  2.2. Предоперационная подготовка…………………………………………...18

  2.3. Ориентировочный алгоритм хирургического вмешательства…………19

      2.3.1. Устранение или надежная изоляция источника перитонита……..20

      2.3.2. Интраоперационная санация брюшной полости………………….20

      2.3.3. Декомпрессия кишечника…………………………………………..21

      2.3.4. Завершение операции……………………………………………….22

      2.3.5. Корригирующая терапия в послеоперационный период…………23

      2.3.6. Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточ-ности……………………………………………………………………………….23

      2.3.7. Антибактериальная терапия (пути введения)……………………..24

      2.3.8. Иммунная терапия…………………………………………………..24

      2.3.9. Восстановление функции ЖКТ…………………………………….25

      2.3.10. Значение гипербарической оксигенации…………………………25

Глава 3. Хирургическая тактика и предупреждение послеоперационных осложнений………………………………………………………………………..27

  3.1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики……………….29

  3.2. Антибактериальная терапия……………………………………………...29

  3.3. Профилактика гипертермического синдрома…………………………...30

  3.4. Дезинтоксикация…………………………………………………………..30

  3.5. Снижение интенсивности катаболической реакции…………………….31

  3.6. Нормализация водно-электролитных нарушений………………………32

  3.7. Профилактика острой почечной недостаточности……………………...33

  3.8. Восстановление моторной функции ЖКТ ………………………………34

  3.9. Профилактика тромбоэмболических осложнений……………………...36

  3.10. Лечение и профилактика дыхательных расстройств………………….36

  3.11. Питание…………………………………………………………………...37

  3.12. Гемосорбция……………………………………………………………...37

  3.13. Гипербарическая оксигенация…………………………………………..37

Глава 4. Исследовательская работа……………………………………………...39

Вывод……………………………………………………………………………...43

Список используемой литературы………………………………………………44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

      Перитонит с многочисленными причинами, вариантами течения и исходами остается сложнейшей проблемой клинической медицины. Своевременная диагностика и патогенетически обоснованное комплексное лечение многообразных его форм являются важнейшими разделами хирургии. Несмотря на определенные успехи в лечении гнойного перитонита, достигнутые благодаря внедрению в клиническую практику: оригинальных устройств и способов дренирования пищеварительного тракта, методов активной детоксикации и эфферентной терапии, использования энергии физических факторов, гипербарической оксигенации, энтеросорбциии перитонеосорбции; многочисленных методик антибактериальной терапии, включая внутриаортальный и эндолимфатический пути введения антибиотиков, непрямого электрохимического окисления крови, тем не менее, летальность при перитоните остается по сей день высокой и достигает 28-75%.

      Основополагающими моментами оперативного вмешательства  при перитоните являются устранение (или изоляция) очага инфекции и адекватная санация брюшной полости, что обусловливает постоянное внимание хирургов к поиску новых способов их выполнения Признание и распространение получила методика лапаростомии (перитонеостомии) в открытом и закрытом вариантах с этапными санациями гипероксии-генированными растворами. Травматичность методики, при которой делается 2-5 и более этапных санаций, высокий риск образования кишечных свищей, присоединение вторичной инфекции, трудности ухода за больными, вероятность осложнений со стороны органов и систем вынуждают совершенствовать известные и продолжать поиск принципиально новых способов лечения больных с перитонитом.

      Значительный  вклад в достижение реального  лечебного эффекта внесли методики воздействия на функции лимфатической системы при перитоните. 

      Проблема  перитонита является одной из наиболее актуальных и не стареющих в абдоминальной хирургии. Поиск эффективных средств привел к использованию в лечении этих больных методов эфферентной терапии, занимающих значительное место в современной хирургии перитонита. Широкие перспективы в лечении перитонита имеют ФГТ, Н3ХО, ГС, ПФ, подключение ксеногенной селезенки и другие методики. Зависимость от материально-технической и лекарственной обеспеченности диктует необходимость сочетания и комбинации хирургических и терапевтических технологий. Целесообразен поиск более совершенных и менее травматичных приемовоперирования, детоксикации, сорбционной терапии, дренирования брюшной полости и пищеварительного тракта, принципиально новых устройств для санации брюшной полости, кишечника, обтурации кишечных свищей.

      Развивающийся парез кишечника при перитоните приводит к синдрому энтеральной недостаточности. Однако технические устройства для декомпрессии кишечника и способы их применения нуждаются в совершенствовании, что побуждает исследователей искать новые конструкции, разрабатывать более совершенные технологии дренирования пищеварительного тракта.

      Достаточно полно изучены последствия радикальных операций при язвенной, желчнокаменной и других болезнях. Разработаны методики диспансеризации и реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, язвенной болезни и других патологических состояний. Перитонит сам по себе и, перенесенный в прошлом, представляет не меньшую угрозу для здоровья человека, чем другие болезни. Так, только спаечная болезнь является причиной кишечной непроходимости у 24,3-70% больных. Значительную опасность для жизни представляют сформированные и особенно несформированные кишечные свищи, послеоперационные грыжи, резидуальные абсцессы и другие состояния, нуждающиеся в систематизации, уточнении зависимости их от перенесенного перитонита в соответствии с требованиями клинической медицины. Лечение гнойного перитонита - сложная комплексная проблема клинической медицины, основанная на многокомпонентности терапевтических приемов. Исходя из патогенеза первая и важнейшая задача лечения - устранение источника перитонита, вторая – стабилизация биологических барьеров, реабилитация детоксицирующих систем организма, третья - устранение токсемии. Четвертое направление состоит в стремлении исправить эффект эндотоксикоза, прервать аутокаталитический процесс нарушения тканевого метаболизма, но и это звено терапии еще далеко от решения. Пятое - своевременное выявление и эффективное устранение последствий перенесенного перитонита.

      Нерешенность  проблемы борьбы с хирургической инфекцией, неудовлетворительные результаты лечения перитонита ставят эту задачу в разряд государственных, приобретая важнейшую социально-экономическую значимость. Поэтому поиск новых патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения перитонита и его последствий, позволяющих улучшить клиническое течение и исходы, является актуальной проблемой современной хирургии.

       В связи с актуальностью проблемы цель работы изучить принципы лечения  перитонита. Цель реализуется путем решения следующих задач:

1. Изучить анатомо-физиологические особенности перитонита.
2. Изучить принципы лечения перитонита.
3. Изучить принципы хирургического лечения перитонита.
4. Провести анализ заболеваемости перитонитом и его лечения на базе МУЗ «ЦРБ Читинского района»

 
 
 
 

Глава 1. Анатомо-физиологические  особенности перитонита

1.1. Перитонит

       Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными изменениями брюшного покрова, так и тяжелой общей реакцией организма, вызванной гнойной интоксикацией.

       Частота: первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1% случаев; вторичные перитониты - осложнение острых хирургических заболеваний, травм органов брюшной полости, нарушение целости какого-либо органа брюшной полости.

       Прогноз: летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25 - 30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 80-90%; в прогностическом отношении хирургии вернулись к позициям, которые еще в 1926 г. сформулировал С.И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%».

1.2. Анатомические особенности строения брюшины

       Она является слоем полигональной формы  плоских клеток, тесно соприкасающихся  друг с другом и получивших название мезотелия. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Брюшина обильно пронизана сетью лимфатических и кровеносных сосудов, которые в глубоком решетчатом слое. Кровеносные сосуды сопровождаются большим числом нервных стволов с нервными ганглиями.

       Брюшина не только исполняет роль покрова, но, главным образом, несет защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гноя из брюшной полости. Общая площадь брюшины колеблется от 17000 до 20400 см². Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция.

1.3. Этиология

       Основная  причина развития перитонита - инфекция.

1. Микробный (бактериальный) перитонит.

- Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:

- Аэробы грамотрицательные - кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер;

- Аэробы грамоположительные: стафилококки, стрептококки;

- Анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;

- Анаэробы грамоположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки;

- Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза;

2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит:

- воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча;

- асептический некроз внутренних органов;

3. Особые формы перитонита:

- Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости);

- Паразитарный;

- Ревматоидный;

- Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).

1.4. Классификация перитонитов

  По  клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т. д. В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто гнойные перитониты. По происхождению перитониты делят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перитонит не самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости. По литературным данным, около 20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняется перитонитом.